181例給藥近似錯誤的分析與對策

張彩梅　章雪蓮　葛爭麗

[摘要] 目的 找出給藥近似錯誤的影響因素，從根本上降低給藥近似錯誤的發生率。方法 對某三級醫院給藥近似錯誤的181例案例進行回顧性分析。結果 給藥近似錯誤發生率在調查期內逐年下降；藥物錯誤、劑量錯誤在給藥近似錯誤中的比例占60%以上；藥物準備階段發生近似錯誤的比例占60%以上；90%以上給藥近似錯誤發生在白天；職稱、工作年限和系統設備對降低給藥近似錯誤有重要影響；不遵守工作流程、違反操作規程、因干擾工作連續性中斷、溝通缺乏、粗心疏忽、記憶錯誤、藥品相似性、信息系統信號差等因素是造成給藥近似錯誤的主要原因。結論 規范給藥管理制度，將給藥管理視為整體，實行全員的“Five Rights”管理。

[關鍵詞] 給藥管理；給藥近似錯誤；給藥錯誤；影響因素

[中圖分類號] R192.6 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）23-0096-04

[Abstract] Objective To find the approximate error factors influence of dosing， fundamentally reduce the administration of approximate error. Methods According to the three level of hospital administration approximation error of 181 cases were retrospectively analyzed. Results The following factors were caused drug similar mistakes.Administration of the approximation error incidence decreased year by year during the investigation. Medication errors and errors in the approximation， error dose administered in the proportion accounted for more than 60%. More than 90% administration of the approximation error occurs during the day. The title， length of service and equipment have important effects on reducing drug approximation error， do not comply with the work flow， violating the operating rules， because of interference interrupts the continuity， the lack of communication， carelessness， memory errors， drug similarity， difference signal information system. Conclusion Specification for dug management system， the administration management as a whole， the full implementation of the "Five Rights" management.

[Key words] Administration management； Administration of the approximation error； Medication errors； Influencing factors

給藥近似錯誤是指在藥品采購、供應、醫囑、轉抄、調配和發放流程中一個或多個環節中出現的錯誤，但該錯誤被及時發現并予以糾正，患者最終沒有接受錯誤的藥物治療。隨著社會的發展，越來越多的患者日益重視他們所接受的醫療服務的安全和質量，但基于醫院常規的給藥過程難免會出現給藥錯誤，常規的給藥是通過醫生開具醫囑-醫囑轉錄-藥物配置-給藥這幾個過程實現。給藥差錯可發生在藥品流通的各個環節，如處方、調配和給藥、藥物監測階段[1]。以上任一環節出現錯誤未被及時糾正，患者就得不到安全有效的治療，有可能承受痛苦及經濟損失，重者傷殘甚至死亡[2]。因此醫院給藥安全已成為保護患者核心利益的重要措施之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以某三級醫院為例，收集2011年1月～2013年3月18個住院病區、輸液室、急診科、門診診區、手術室、藥房及靜脈配置中心等部門非懲罰性上報的給藥近似錯誤事件181例。調查對象包括醫生、護士、患者及其家屬。科內人員發現給藥近似錯誤時，及時登陸不安全事件報告系統上報。回顧性分析包括給藥近似錯誤發生的時間、科室、人員及發現人員類別、近似錯誤的分類、發生環節、原因等。

1.2 研究工具

不安全事件報告系統分為三部分：第一部分為事件發生的日期及報告日期；第二部分為給藥近似錯誤發生的經過、主要因素（個人原因、組織系統原因、設備原因等）、環節（包括醫囑、轉錄、配置、給藥等環節）和給藥近似錯誤的分類（藥品錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤、時間錯誤、患者錯誤等）；最后一部分為給藥近似錯誤發生人員的基線資料，包括科室、姓名、職稱、工作年限及上報人員的姓名、科室等。

1.3 統計學分析

對給藥近似錯誤的發生情況進行描述，利用因果圖對給藥近似錯誤的原因進行分析，通過SPSS 17.0軟件對人為因素、設備因素、藥品和組織系統因素中的部分子因素進行Logistic回歸分析，從而找出給藥近似錯誤的相關因素。endprint

2 結果

2.1 給藥近似錯誤的各年度發生情況

2.3 給藥近似錯誤的分類

表2顯示，從近似錯誤類別上看，藥物錯誤所占比例最高，為35.4%；其次為劑量錯誤，占26.5%。從給藥流程上看，給藥階段發生近似錯誤的比例為15.0%（27/181）；開立醫囑階段發生近似錯誤的比例為13.3%（24/181）；處理醫囑階段發生近似錯誤的比例為8.2%（15/181）；藥物準備階段發生近似錯誤的比例最高，達63.5%（115/181）。

2.4 給藥近似錯誤的原因

采用“魚骨圖”，從人為因素、系統因素、藥品因素、設備因素分析給藥近似錯誤的相關原因，見圖3。

2.5 給藥近似錯誤原因的Logistic回歸分析

本文變量采用逐步回歸法（α入=0.05，α出=0.10），經SPSS17.0分析得出。見表3、4。表4顯示職稱、工作年限和組織系統是給藥近似錯誤的保護因素（B<0）；差異有統計學意義（P<0.05）（X4的顯著性檢驗接近0.05，故按有統計學意義處理）。X1（藥品名稱相似）、X2（藥品外觀相似）、X5（設備）等是給藥近似錯誤的危險因素（OR值分別為1.022、0.956、1.069）。

3 討論

3.1 給藥近似錯誤的報告系統

收集2011年1月～2013年3月18個住院病區、輸液室、急診科、門診診區、手術室、藥房及靜脈配置中心等部門非懲罰性上報的給藥近似錯誤事件181例。其中2011年104例，2012年70例，2013年第一季度7例。科內人員發現給藥近似錯誤時，自覺登陸不安全事件報告系統上報。這種方式存在一定的弊端，如發現給藥近似錯誤的報告人擔心如實上報會給他們帶來不必要的麻煩，因此他們發現涉及給藥近似錯誤的醫務人員后，不報或者少報[3]，對此很多醫務人員建議實行匿名制[4]。另外美國給藥錯誤報告和預防協調委員會在2002年曾發表聲明稱“沒有不能接受的給藥錯誤”，因為每個醫院的目的是持續改善系統，進而增強臨床用藥安全；而且由于不同的醫院有不同的文化，調查和比較不同醫院的給藥近似錯誤發生率也存在著差異。因此醫院應該重點在完善給藥系統、改善給藥過程上下功夫，構建有效的醫院上報文化，將工作中潛在的系統缺陷和未遂事件主動上報是十分有必要的[5]。

3.2 給藥近似錯誤的分類

本調查顯示，藥物錯誤和劑量錯誤在給藥近似錯誤中的比例最高，分別為35.4%和26.5%，當然不同醫療機構給藥近似錯誤的分類也存在差異，這主要是服務人群差異和不同醫院管理方面的差異，如ICU給藥近似錯誤的前瞻性研究顯示藥物錯誤占23%[6]；陸秀文等[7]對醫院128起給藥錯誤調查分析發現，給藥錯誤的分類中劑量錯誤為34.5%，其次為藥物錯誤，為19.4%。從臨床給藥的整個過程來看，藥劑人員和護士所占的比例最高，分別55.12%和36.61%。造成這種情況的原因：給藥過程容易出現差錯的環節包括藥物選擇、采購和存儲；醫生開醫囑、轉錄；藥品準備、配置；給藥、監測。藥師配藥差錯常見的類型有藥品調配差錯；藥品標簽錯誤；發放過期或者失效的藥品；未對特殊藥品的使用方法、劑量、配伍禁忌等作詳細的說明[8]。另外，醫生藥品名稱縮寫或者誤寫也導致了藥劑人員配藥錯誤的發生，如果在這個過程中，藥劑人員不能及時發現醫生開錯醫囑，常導致藥劑人員配藥差錯。護士如果在處理醫囑階段不能及時發現醫生開錯醫囑、在藥物準備階段不能及時發現轉錄錯誤以及藥劑人員配藥錯誤等情況，則會直接導致給藥錯誤發生，由于實際的給藥過程是護士完成的，所以護士發生和發現給藥近似錯誤的比例也比較高。護士是給藥過程的關鍵，他們是患者用藥安全的最后把關者[7]。

3.3 給藥近似錯誤發生的原因分析

3.3.1 自身因素 自身因素是指醫務人員的態度、知識水平和勝任力等[9]。由于醫生疏忽、缺乏責任感導致開具醫囑不合理，如未詢問藥物過敏史、使用不合理的藥物、劑量以及不合理聯合用藥等；未及時掌握最新藥物的用法用量、藥理學作用、不良反應、禁忌證信息等。護士不嚴格執行查對制度、交接班制度，不遵守工作流程，使用不正確的身份確認方式，導致患者、用法、劑量等錯誤的發生[10]。藥劑人員未嚴格依照“四查十對”的的流程調配及發放藥物，導致配藥差錯[8]。

3.3.2 外部因素 ①溝通問題 溝通不良已成為醫院不良事件的主要原因之一[11]。如對口頭醫囑理解錯誤，由于醫生醫囑字跡潦草造成轉錄時的書面理解錯誤，醫生開立醫囑后未及時通知護士造成醫囑漏執行等[12]。②藥物問題 藥名名稱或外觀相似[13]，既容易造成藥物配送錯誤又容易出現轉錄錯誤，同時可能出現發藥錯誤。例如哌拉西林舒巴坦鈉針劑與哌拉西林他巴唑鈉針劑、長春瑞濱針劑與長春新堿針劑、丹參酮膠囊與丹參膠囊等。③系統問題 系統因素是指醫院布局、設備、流程、物資和環境等[14]。造成給藥近似錯誤的系統因素包括護理人力資源短缺、工作連續性中斷、PDA數量配備不足、條碼質量問題、信息系統信號差、醫院環境嘈雜、光線照明不佳、醫院文化、醫院溝通的渠道等。

3.4 建議

針對上述情況，我們認為，要按照JCI認證及等級醫院評審要制訂相似藥品管理的制度，對外觀相似、名稱相似、一品多規或多劑型藥物，全院有統一的“警示標識”[15]，防止因藥品相似而出現給藥近似錯誤的情況；提倡在靜脈配置中心完善之前成立藥物準備中心，藥物準備中心的人員由高年資護士組成，歸屬藥劑科管理，病區藥房把藥物先發至藥物準備中心，再由藥物準備中心把藥物送至各病區；在組織管理系統中提倡“Five Rights”。通常所講的“Five Rights”是指護士在護理過程中要做到“正確的病人、正確的藥物、正確的劑量、正確的方法以及正確的時間”，我們建議在整個給藥的組織系統中，同樣也要提倡“Five Rights”， 將醫院給藥過程視為整體，實行全員的“Five Rights”管理。定期開展用藥管理質控小組討論，對給藥近似錯誤過程中出現的問題及時解決[16]；同時加強對醫務人員的培訓[17]；對醫院儀器設備的使用加強管理和常規維護和檢測；做好對患者的用藥宣教，鼓勵患者參與用藥安全管理。給藥近似錯誤的發生是一個非常復雜的過程，涉及醫生、藥劑人員、護士等眾多人員及多個環節，其潛在的危險因素很多，包括不遵守工作流程、違反操作規程、因干擾工作連續性中斷、溝通缺乏、粗心疏忽、記憶錯誤、藥品相似性、信息系統信號差以及組織系統不完善等。藥劑人員和護士最容易發生給藥近似錯誤。要徹底降低給藥近似錯誤的發生率需要全員參與、各部門配合，需要完善的給藥管理流程及不斷的探索。endprint

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（收稿日期：2014-01-24）endprint

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