PBL結合案例教學法在針灸學教學中的應用

石 佳，劉金芝，劉 密，王 超，田浩梅，沈 菁，常小榮，王德軍

（湖南中醫藥大學 針灸推拿學院，湖南 長沙 410208）

在醫學教育國際化發展的框架下，現階段社會對高質量醫學人才的需求，意味著必須建立與培養高素質人才相適應的新教學模式。以問題為中心的教學法（PBL）和案例教學法都是近年來我國醫學教育改革中涌現出的新型教學方法。針灸學既是由基礎課學習到臨床課學習的過渡，也是從醫學理論學習到進行臨床實踐的橋梁，具有承上啟下的特有的學科地位，將PBL與案例教學法有機結合引入針灸學教學，可將抽象、枯燥的理論知識變得形象、生動，由此可以激發學生的學習興趣，有助于學生對知識的理解和掌握，培養學生的臨床思維能力。本文對PBL結合案例教學法在針灸學教學中的應用進行探討。

一、研究內容

1.案例教學法。案例教學法是一種具有啟發性、實踐性的教學法。20世紀初，哈佛大學創造了案例教學法。案例教學法改變了過去傳統的“灌輸式”理論教學模式，把真實的情景加以典型化處理，以學生為主體，通過引導學生對案例進行討論分析，培養學生分析問題和解決問題的能力。針對傳統的臨床課程教學思路存在思維方式不協調、學習效率事倍功半的弊端，它的主要特征是重思考過程和培養解決問題的能力，而不重傳授終極真理及前人經驗。案例教學需要課前花費大量時間精心選取，撰寫案例，課堂上對于案例的分析把握對教師都提出了更高要求。有效的案例教學應將案例的內容有機地貫穿于整個教學過程中，應用生動的案例教學法向學生全面系統地傳授理論知識成為案例式教學成敗的關鍵。在針灸學教學中實施案例教學法，不僅可以鍛煉學生運用已學的中醫基礎等知識提升分析問題和解決問題的能力，還可以鍛煉學生運用針灸知識診療疾病的能力，為學生臨床實習和畢業后盡快適應針灸臨床工作崗位打下堅實的基礎。

2.PBL教學法。PBL教學即問題式學習（Problem based learning，PBL）教學，是20世紀60年代末美國神經病學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學首先提出的一種教學方法，在1988年西太平洋醫學教育會議和世界醫學教育會議上學者們提出了推廣PBL法的倡議。目前它已成為國內外醫科教育中較流行的教學法，而國內的針灸學相關課程上的應用已見報道，并且效果良好。《針灸學》課程體系結構主要包括上篇（經絡腧穴）、中篇（刺灸法）、下篇（針灸治療）三個部分。其中，經絡腧穴理論是基礎，刺灸法是臨床治療實踐操作的手段，針灸治療學是在理論和技能基礎上的綜合應用。綜合本課程具有知識點多、實踐性強、涉及面廣等特點，適合采用PBL教學方法進行教學。而針對目前中醫院校學生思維方式相對呆板、靈活性較差、解決臨床實際問題的能力有待提高等現狀，PBL教學模式正在因為需要而被引入。它對學生的思維大有啟迪，而學生文獻查證、歸納總結、邏輯推理、口頭表達等能力也將在這個過程得到提升，對中醫類本科學生針灸學教育將起巨大的促進作用。

3.PBL結合案例教學法在針灸學教學中的具體應用。針灸學是一門既與多門基礎學科廣泛交叉，又與臨床學科緊密相聯的學科，使得針灸學這門學科課程內容繁雜，與其他基礎學科相比，針灸學具有開展PBL結合案例教學的良好基礎。將PBL結合案例教學法引入針灸學教學，以問題為中心，以案例為主線，可將抽象、枯燥的理論知識變得形象、生動。教師將學生所需要掌握的理論知識融匯到一個典型生動的案例中，進而對案例進行分析、推理、判斷，解決案例中提出的問題。通過這個啟發式的教學過程可以激發學生的學習興趣和求知欲望，有助于學生對知識的理解和掌握，通過理論聯系實際有助于培養學生的臨床思維能力。

二、PBL結合案例教學法的實施過程

1.結合教學大綱，精心篩選教學案例。在針灸學教學中，教師應結合教學大綱的要求，通過不同的途徑，精心篩選典型案例充實課堂教學。選擇具有真實性、科學性、實用性的案例，選擇具有針對性、描述性、分析性的案例，突出重點、難點和疑點，由淺入深，難易適度。運用案例教學法的實例：①在腧穴教學中運用案例教學法。腧穴是人體臟腑經絡之氣輸注于體表的部位，也是臟腑經絡之病理反應處，又是接受針灸刺激的部位。腧穴掌握得好與壞，直接影響針灸的治療效果。但學生感到腧穴的定位、主治和操作難記難辨，容易混淆，也不知道如何應用。教師在講解時，可結合臨床中的常見病和多發病輔助教學，幫助學生理解和掌握。如介紹天樞穴時，導入了以下案例：李××，男，32歲，教師。慢性泄瀉兩年余。患者兩年前，因出現腹痛泄瀉，大便如水樣，混雜粘液，曾使用中藥和抗生素治療無效，現仍泄瀉，每日3～5次，檢查：面色恍白，神志清，食欲不振，形體贏瘦，行動自如，舌淡，苔薄白，脈沉細。西醫診斷為潰瘍性結腸炎，中醫診斷為泄瀉，證屬脾氣虛弱。取穴：天樞、足三里、關元、三陰交均用艾條溫灸，每穴5～10 min，脾俞穴用捏脊法，上下提捏，使局部皮膚略見出血為度。以上治療每日1次，治療5次后，由稀水樣便轉為條狀軟便，苔薄白，脈和緩，效不更方，仍宗原方治療2次，納谷增加，面色轉為紅潤，苔、脈、大便均屬正常，隨訪6個月，未見復發。按：該例患者，屬脾虛泄瀉，故治以健脾補氣，調理升降入手。天樞為大腸之募穴，為止瀉要穴，關元為小腸之募穴，為足三陰以經與任脈之會，又是三焦之氣生發之處，灸之有補氣以壯元陽，而溫下焦之功；足三里、三陰交有健脾和胃助消化作用。配合捏脊療法，以理升降失調。以上兩法互為應用，故久瀉應手而愈。②在針灸治療教學中運用案例教學法。針灸治療是經絡、腧穴、針灸手法和中醫相關知識的綜合運用，是灸理論與實踐有機結合的具體表現。教師精心設計一些具有真實性、針對性和描述性、分析性的案例，調動學生學習的主動性，提高學生分析疾病、診斷疾病和治療疾病的能力。如胃痛病，筆者導入了以下臨床典型案例：劉某，男，47歲，工人。有胃痛史近6年。胃脘痛常因受寒、疲勞、飲食不慎、情志不和而時有發生。前天因過食冰西瓜而致胃痛急性發作，表現為疼痛劇烈，伴惡心、腹脹、納少等癥，服藥物效果不好，遂來我科針治。檢查：劍突下壓痛，無反跳痛，患者呻吟，表情痛苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。西醫診斷為胃炎及胃潰瘍急性發作，中醫診斷為胃痛，證屬寒邪犯胃。取穴：中脘、內關、梁丘、足三里；用提插捻轉瀉法，中脘穴加溫針灸。其他穴位輪流行針。針后15min，疼痛稍緩，留針至痛完全停止。然后，再針胃俞、脾俞及后背部的壓痛點，針后拔罐。以上治療每日1次，2次治療后，疼痛基本消失，囑其繼續針灸以鞏固療效，連續治療10次后，癥狀完全消失，終止治療。案例中，患者即為寒邪客胃，其中，足三里為胃之下合穴“肚腑三里留”。中脘為腑會，胃之募穴。足三里為胃之下合穴，二者相合，屬募-下合配伍法，可通調腑氣，清熱化濕通滯止痛。天樞為大腸募穴，可通調腑氣。三陰交調理足三陰經之氣血，通調氣機，通則不痛。中脘施以溫針灸，以暖胃散寒，行氣止痛，此寒者溫之之法。其他諸穴遍施瀉法，以移神止痛，故2次治療后，則疼痛基本消失。

2.以問題為中心，以案例為主線講解理論知識。圍繞問題進行相關的理論知識講授，教學過程中通過豐富的情節和大量臨床圖片使案例生動展現，激發學生學習興趣，啟發引導學生進行思考。在課堂教學前，授課教師及全體學生都需要經過正規的PBL教學法培訓，統一思想認識，深入了解該教學法的內容、原則、方法和預期效果，以便在教學中更好地調動其主觀能動性，積極參與。教師選取內、婦、兒、外等典型案例的針灸治療為題材，編寫包括病因病機、臨床特點、辨證分型、理化檢查、診斷及鑒別診斷、針灸治療思路（針灸處方、方義分析、加減用穴、操作方法）、研究動態等方面的教案，對學生進行引導。

3.明確學習小組。學生被隨機分為數小組，每組5～6人，選出一名組長，一名督導員；組長和督導員由小組成員分章節輪流擔任。

4.課前準備。在授課前兩周將相應案例資料發給學生，各組學生針對每份案例資料分析、整理，提出可能的問題假設，包括病因病機分析、臨床特點、辨證分型、診斷、針灸治療等可能出現的問題，由組長總結記錄。

5.明確“問題”。各組集中討論后確定“學習問題”，由組長分工，學生運用所學的知識和收集的資料，針對案例做出答案和總結，形成討論提綱或制作PPT幻燈片，學生分工完成各自的搜證和解答任務。

6.討論和解決“問題”。授課當日各組集中討論。每次課每組由組長做主題發言，其他同學、指導教師共同參加討論，討論主持人由同學輪流擔任。討論后由學生針對本次內容的重點、難點作課程總結。指導教師針對整個教學過程進行總結分析，總結解決案例的思路、方法，分析指出學生在討論中出現的問題，在總結中再次強化需要掌握的知識點，讓學生在分析問題、解決問題的過程中培養良好的臨床思維和推理能力，提高學生的綜合素質。

三、體會

將PBL結合案例教學法引入針灸學教學，同時輔以現代教學手段，發揮多角度、大信息量、系統性和交互性等教學優勢，可以使整個教學過程針對性、實用性更強。PBL結合案例教學法有利于理論和臨床實踐的充分結合，既可以促進教師自我完善，又可以培養學生分析、解決臨床實際問題的能力，達到教學相長的目的。PBL結合案例教學法既拋棄傳統的填鴨式的課堂教學，學生又能在教師引導或指導下進行主動的探索和進行醫學專業能力的建構，它是一種比較適合目前我國醫學教育實際的教學方法。

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