子宮下段橫切口式剖宮產術后切口撕傷的分析

駱紅

·論著·

子宮下段橫切口式剖宮產術后切口撕傷的分析

駱紅

目的探討剖宮產術后發生子宮下段橫切口撕傷的各種原因，及對應的防范措施和治療方法。方法對行剖宮產術采用子宮下段橫切口且術后出現切口撕裂的患者臨床資料進行系統性回顧分析。結果剖宮產術采用子宮下段橫切口且術后出現切口撕裂59例，撕裂發生率6.96%。麻醉效果不良、枕后位、胎兒體重大于4 000 g、胎先露>+3 cm者，術后出現橫切口撕傷的幾率顯著增加。結論撕傷的常見因素有胎兒胎方位、麻醉效果、胎兒體重及胎先露情況。

子宮下段橫切口；撕傷；剖宮產

高剖宮產率在我國已是不爭的事實，所以其并發癥也成為婦產科所重視的內容。在剖宮產中，較多采用子宮下段橫切口這一術式，根據臨床資料統計分析，這一術式最常見的并發癥為術后出現切口撕裂，這一情況應該引起我們臨床醫師足夠的重視。為引起臨床醫師的關注，在臨床工作中采取適當措施以降低切口撕裂發生率，并及時處理撕裂。對在我院所有行剖宮產術采用子宮下段橫切口，且術后出現切口撕裂的患者的臨床資料進行系統性回顧分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年1月至2013年3月行剖宮產術采用子宮下段橫切口的剖宮產患者848例，其中臀位43例，橫位2例，頭位803例。年齡20～36歲，平均年齡26.8歲；初產婦共832例，經產婦16例。子宮切口處發生撕裂共59例，撕裂發生率6.96%。發生撕裂者年齡20～34歲，平均25.9歲。初產婦56例，經產婦3例，臨產56例，未臨產3例。發生在第一產程52例，發生在第二產程7例。出生的新生兒體重為3 210～4 610 g，平均3 590 g，其中20例胎兒體重大于4 000 g。

1.2 方法 手術的麻醉方式均采用連續硬膜外麻醉，所有選取病例采用的切口為腹部橫切口，而采用的切口常規在Phannenstiel皺褶之上1～2 cm。子宮切口依下段形成的程度而定，橫行正中切開2～3 cm，再適力鈍性分離。

1.3 標準麻醉效果標準 產婦疼痛明顯，肌肉松弛不滿意，影響術野暴露，為麻醉效果差反之為麻醉滿意。子宮下段形成≤7 cm為差，>7 cm為好。

1.4 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 切口撕裂相關因素 在所有發生切口撕裂的產婦中，臨產56例，占94.92%。發生在第一產程52例，發生在第二產程7例。臨產前后剖宮產切口發生撕裂的幾率差異有統計學意義(P<0.01)。848例產婦中，臀位43位，橫位2例，頭位803例。切口撕裂發生在臀位5例，均發生在臨產后。切口撕裂發生在橫位1例，為胎兒一上肢經陰道脫出母體。枕前位、枕后位、枕橫位中，以枕后位者切口撕裂率最高，于枕前位及枕橫位者比較，其差異均有統計學意義(P<0.05)；枕后位與枕橫位相比，差異無統計學意義(P>0.05)。胎先露≥+3 cm的產婦發生切口撕裂的幾率顯著增加，而胎先露<+3 cm的產婦，切口撕裂發生率顯著降低(P<0.05)。子宮下段形成差及術中麻醉效果差者，出現切口撕裂的病例也明顯較多，差異均有顯著性(P<0.05)。胎兒體重<3 500 g者與>4 000 g，切口撕裂發生率差異有統計學意義(P<0.01)，胎兒體重也在較大程度上影響了子宮切口撕裂的發生率。見表1。

表1 子宮切口撕裂與相關因素之間關系 例(%)

注：①3 500 g～4 000 g的205例未納入

2.2 切口撕裂的類型 所有發生切口撕裂的59例產婦中，于橫切口左側出現橫行撕裂者31例；切口呈T形撕裂者共28例。

2.3 撕裂切口所出現的并發癥 手術中切口出血量≥400 ml 8例，200～400 ml 40例，≤200 ml 11例。其中切口呈橫行撕裂者，均未發現感染。在切口呈T形撕裂者中，有7例產婦術后發熱，體溫達39℃或以上，時間>6 d，查體時宮體有壓痛，但切口未見異常。切口撕裂患者中17例出現術后惡露增多(多為血性惡露)，18例術后出現陰道流血時間2～6個月。

3 討論

在切口采用子宮下段橫行切口術式的患者中，切口撕裂為較常見手術并發癥，本資料顯示：切口撕裂大多在臨產后發生，特別是第二產程。產婦在進入第二產程后，產婦子宮下段變薄、延伸，重者可出現缺血、水腫；胎先露在盆腔深嵌，取胎頭的困難增加。我們統計的結果顯示：胎先露≥+3 cm的產婦，出現切口撕裂率為16.31%，而胎先露<+3 cm者，僅為4.95%，差異有統計學意義(P<0.05)。

在切口呈橫行撕裂的59例患者中，枕橫位及枕后位的切口撕裂率較枕前位明顯增高，因為前兩種胎位使得胎兒以較大的的徑線娩出胎頭。我們在臨床工作中，常將胎頭轉成枕前位，然后再娩出，以減少子宮橫切口張力，進而減少手術切口撕裂幾率。胎兒肢體經陰道脫出母體者共2例，其胎位均為臀位。如產程中出現肢體脫出，則切口撕裂的幾率增加。

胎兒胎先露越低，產婦發生切口撕裂的可能性也就越大。胎先露深嵌時，此時如手插入胎頭前下方，而用力較大，且手法粗暴，則更易使切口撕裂。可采用子宮切口鈍性加銳性分離，可在最大程度上避免切口撕裂。即：在切口中部，先行約1 cm的橫切口，術者再用兩手指插入切口中，適當向切口兩側用力，緩慢將切口撕至4～5 cm。再將左手伸入宮腔做導引，用右手持剪(在圓韌帶內側)，向上延長切口兩角，使切口成為約10 cm的弧形切口[1]。枕后位者，可用產鉗，也可以先將胎兒的下頜由切口上緣娩出來，再將胎頭俯曲而娩出；或者，將術者雙手置于胎兒肩部兩側，再緩慢使胎頭退出盆骨。術中，若術者不能進入胎頭下方，此時，如再令助手將手從陰道內握拳上推胎頭，這種方式最易導致胎兒腦幕撕裂、宮內感染，甚或顱骨骨折，應盡量避免。我們在術前評估時，如果發現胎頭深嵌于骨盆內，且較易發生切口撕裂者，可采用子宮下段縱切口，牽引臀部娩出胎兒。

如胎兒體積大及子宮下段形成較差時，會導致下段的切口較短小，使得這類產婦較易發生切口撕裂。所以，在此類情況下，可以更改切口方式，或適當擴大子宮切口。麻醉效果與切口的撕裂密切相關，麻醉效果越差，切口的撕裂率越高。若麻醉效果差，則可以出現腹直肌松弛不足，進而影響子宮切口的顯露，很可能出現胎兒胎頭娩出困難，導致子宮切口撕裂。當胎兒巨大或麻醉效果差時，應采用腹壁中線縱切口，則能將腹直肌較好地分離，可明顯減少子宮切口撕裂的幾率。

子宮切口撕裂帶來的不良影響較多，如增加產褥期感染風險，如術中出血增多，甚至在晚期產后出血時，很可能需切除子宮。當切口撕裂時，應及時發現并修補、止血。修補縫合時，應盡可能避免過密過多的縫扎，以免過多的線結造成異物障礙。過多的異物障礙會引起組織缺血，影響愈合。縫合時，相對兩面組織應以接觸對合為度，不宜過緊，以免組織缺血不愈合[2]。當肌層縫合時，一定要避免將蛻膜縫合在內。否則會因縫線暴露在宮腔內，而增加感染的機會，也會影響切口的愈合[3]。為防治產褥感染，應適當加強抗生素的應用。

1 陸瓊，林克萍，孫河萍，等.剖宮產子宮切口撕裂原因及防治.中華臨床醫藥，2004,5：72.

2 鄭懷美主編.剖宮產術的失誤及處理.第1版.昆明：云南科技出版社，1998.235.

3 王世閻.如何防治剖宮產術后晚期出血.實用婦產科雜志，2004,20:118.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.14.032

055550 河北省寧晉縣醫院

R 719.8+2

A

1002-7386(2014)14-2150-02

2013-12-11)