球囊閉塞頸內動脈治療顱內巨大動脈瘤圍手術期的護理

陳玲等

[關鍵詞]顱內巨大動脈瘤；介入治療；護理

中圖分類號：R743.4；R473.5文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）04_0347_02

顱內巨大動脈瘤（直徑>2.5cm）因其瘤體較大、瘤頸寬，并常合并鈣化、血栓等治療復雜，開顱夾閉及血管重建術為傳統有效的治療方法，但死亡率及致殘率居高不下，據報道未破裂巨大動脈瘤顯微外科治療死亡率達20%～45%[1]。特別是顱內虹吸段巨大動脈瘤，無論對手術治療還是栓塞治療都是一個挑戰[2]，手術治療需要去除骨性障礙，同時對頸內動脈進行重新塑形，難度較大，風險高[3]；采用彈簧圈血管內栓塞治療，又因該部位動脈瘤幾乎都是絕對的寬頸，瘤體大，需要使用數目較多的彈簧圈及支架輔助，費用很高，患者及家屬難以承受，如何安全有效的治療顱內虹吸段巨大動脈瘤，又能為患者減少費用，成為神經外科醫務工作者不斷追求的目標。我科應用可脫球囊閉塞頸內動脈治療此部位巨大動脈瘤31例，取得了滿意的療效。圍繞治療的全過程，我們從護理角度進行了回顧性分析，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料：我院2011年1月至2013年2月共收治顱內虹吸段巨大動脈瘤31例，其中男10例，女21例，年齡52～73歲，動脈瘤最大直徑19.5mm～45mm，均位于巖段和眼動脈之間，最多位于海綿竇段。

1.2方法與結果：所有患者均在局麻下經股動脈穿刺行全腦血管造影，了解血管循環及代償情況，再將特制的乳膠或硅膠球囊裝在球囊導管的末端，再經導引導管送至病變內充盈球囊后觀察30分鐘，無異常反應，將球囊解脫來阻斷載瘤動脈。所有患者術后均給予擴容、擴血管和升血壓等治療。結果：30例患者中1例12小時后出現遲發性缺血反應，導致偏癱，3例出現穿刺部位淤血、青紫。

2護理

2.1心理護理：動脈瘤患者常因過度緊張、興奮、悲傷等情緒變化而致血管破裂出血，危及生命，所以術前進行及時有效的心理指導顯得尤為重要。入院后，我們及時了解患者及家屬的心理需求，對其進行針對性的健康教育和心理指導，講解治療的方法和過程，讓患者及家屬消除顧慮、增強信心，積極配合手術。

2.2術前護理：

2.2.1一般護理：患者入院后安排住單間，盡量臥床休息，避免噪音，限制患者劇烈活動，鼓勵患者多飲水，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，必要時遵醫囑給予緩瀉劑或低壓灌腸。

2.2.2加強術前檢查及監測：完善各項實驗室檢查，特別是出凝血各項指標的檢查。嚴密觀察患者的血壓，此類患者由于年齡或疾病原因致血壓水平均高于正常，而術后需對血壓進行嚴密監控，有時甚至需要適當升壓，因此術前正確掌握患者血壓的波動水平以及服藥情況，為術后的治療提供可靠的保障。

2.2.3協助患者正確行頸內動脈閉塞試驗（Mata's實驗）：據報道直接永久性閉塞頸內動脈治療，而未行任何形式的臨時阻斷試驗，神經功能障礙的發生率為17%～30%[4]，所以術前所有患者均進行頸動脈閉塞試驗。具體方法：囑患者平臥，醫生或護士用右手食指、中指及無名指觸及患側頸部動脈搏動并用力按壓、壓迫力度以不影響患者正常呼吸，同時不出現頭暈，眼黑和半身無力等腦供血不足的臨床表現為準；并用左側食指觸摸患側顳淺動脈，當患者顳淺動脈搏動消失；聽診顱內血管雜音明顯減弱或消失，說明壓迫點正確。一般壓迫持續20～30分鐘，每日4～5次，若患者不能耐受，可以從5分鐘開始壓迫，逐漸增加壓迫時間，不超過30分鐘，持續1～2周。若出現以下情況時，則說明患者不耐受或壓迫點不正確，應立即停止壓迫，①患者出現同側或對側的肢體麻木；②患者出現暈厥、血壓下降、面色蒼白，說明壓迫頸動脈竇；③患者出現語言或運動功能障礙，則表明每次壓迫時間過長或者壓迫力度過大，血流形成盲端或由于自身高凝狀態，導致血栓形成。

2.2.4術前準備：術前1日術區備皮，術晨禁食水。術前30分鐘肌注魯米那鈉0.1mg。并備肝素、罌粟堿、尿激酶及魚精蛋白等急救藥品。

2.3術中的觀察及護理：術中嚴密觀察患者的生命體征，特別是血壓的變化。

2.3.1全身肝素化護理：全身肝素化是指防止血栓形成及栓塞，為建立良好的側支循環提供必要時間的一種治療方法。在股動脈穿刺成功，置入導管鞘后，經靜脈給藥全身肝素化，首次劑量按每公斤體重2～3mg推注肝素，1h后追加肝素量為首次劑量的1/2，2h后追加肝素量為第2次劑量的1/2。肝素化期間應注意患者肝素化時間及出血傾向。

2.3.2術中病情觀察：因為手術為局麻，栓塞治療過程較長，特別是栓塞球囊放置于合適的位置充盈后觀察患者的各種反應至關重要：密切觀察患者是否有打呵欠、乏困、煩躁等腦缺氧表現，并主動與患者交談，詢問患者有無肢體活動和感覺異常，如有不適通知手術醫生暫停手術及時處理。

2.4術后護理：

2.4.1術后穿刺點的護理：因球囊栓塞治療需8F導管鞘及8F導引導管，穿刺點局部損傷面較大，又因全身肝素化等原因拔除鞘管后，應適當延長壓迫時間，約需30分鐘左右，壓迫力度以不影響下肢血液循環為宜，并觀察足背動脈搏動情況，每15分鐘一次，共測8次，做好詳細記錄，并注意患側足背皮膚顏色、溫度等情況，發現異常情況及時報告醫生，及時處理。本組患者中有3例出現了皮下血腫，在術后36～48h給予了局部熱敷及使用25%硫酸鎂濕敷，促進血腫消散、吸收，出院時癥狀完全消失。

2.4.2術后血壓管理：患者術后通常給予擴張血管，擴容以及升高血壓的治療，因此術后仍需嚴密觀察生命體征，特別是血壓的變化，根據醫囑精確調整擴血管藥物的靜滴速度，通常使用微量泵，以保證達到預期治療效果又不出現并發癥，2例病例出現一過性的血壓下降，經對癥處理后癥狀消失。

2.4.3術后病情觀察：栓塞后部分患者仍會出現遲發性腦缺血的表現，如本組有1例12小時后出現了腦缺血，導致偏癱。因此術后囑咐患者患側肢體絕對制動48h，防止球囊的移位和破裂，可在床上做適當肢體活動，防止下肢靜脈血栓形成。定時觀察患者肢體活動、感覺、言語及意識狀態，一旦出現遲發性腦缺血的表現，盡早幫助患者進行功能的康復，同時對患者進行心理調節，調動患者的主觀積極性，為病情好轉創造條件。

參考文獻

[1]黃志偉，李學東，陸建吾，等.血管內介入治療顱內巨大動脈瘤[J].中華神經外科疾病研究雜志，2012，11（4）：316-317.

[2]馬永遷，于金錄，羅棋，等.頸內動脈海綿竇段及床突旁巨大動脈瘤的治療進展[J].中國腦血管病雜志，2011，8（8）：445-448.

[3]張民，馮小奇.血管內介入治療在顱內巨大動脈瘤中的應用[J].中國醫藥導報，2010，36（7）：137-138.

[4]邱修輝，羅毅，肖紹文.頸內動脈球囊閉塞試驗在難治性外傷性頸內動脈海綿竇瘺治療中的意義[J].實用醫學雜志，2007，23（4）：525-526.

（收稿日期：2014-3-11）endprint