PDCA干預對提高我院合理用藥指標的效果分析

陳翠卿??李建修??歐銀燕??招寧??黃美婷??梁棣昌

[摘要] 目的 評價PDCA循環干預對我院合理用藥指標的影響。 方法 采用全樣本法統計我院2012年5～6月（干預前）與2012年10～11月、2013年4～5月、2013年10～11月（干預后）我院的合理用藥指標值，分析評價PDCA循環干預對我院合理用藥指標的影響。 結果 我院就診使用抗菌藥物的百分率從干預前的39.70%降至干預后的20.50%，差異有統計學意義（P<0.05），抗菌藥物使用強度[DDD/（100人·d）]從干預前的60.63降至干預后的46.73，差異有統計學意義（P<0.05），住院患者使用抗菌藥物的百分率、住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率均達有關要求。 結論 PDCA質量控制管理模式干預臨床用藥能收到良好效果。

[關鍵詞] PDCA；合理用藥；臨床藥師；抗菌藥物

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）14-13-05

WHO報道，全世界50%藥品是以不恰當方式處方、調配和銷售的，同時有50%的患者未能正確使用藥品[1-3]。全球死亡患者中有1/3不是死于疾病本身，而是死于不合理用藥；有1/7的患者住院不是由于疾病本身的需要，而是用藥不合理造成的。可見不合理用藥已成為全球性的難題。我國于2007年5月1日實施了的新《處方管理辦法》要求，醫療機構應對不合理用藥及時進行干預，對不合理用藥干預已成為醫療機構的法定義務[4-5]。本文通過引入PDCA質量控制管理模式干預臨床用藥收到良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫院的HISS系統，采用全樣本法調取

2012年5～6月（干預前）、2012年10～11月、2013年4～5月、2013年10～11月（干預后）各時間段全院用藥基本情況資料，統計分析PDCA循環前后各有關用藥指標。

1.2 檢查指標

每次就診人均用藥品種數、每次就診人均藥物費用、就診使用抗菌藥物的百分率、就診使用注射藥物的百分率、住院患者人均使用抗菌藥物品種數、住院患者人均使用抗菌藥物費用、住院患者使用抗菌藥物的百分率、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物費用占藥費總額的百分率、住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率等。

1.3 統計學方法

使用SPSS13.0軟件進行統計學處理，P<0.05為差異有統計學意義。

表1 就診使用抗菌藥物的百分率

組 別 同期

就診人次 同期就診使用

抗菌藥物人次 就診使用抗菌藥物的

百分率（%） 總下降值

（%） 總下降目標值

（%） t P

非干預組 60 810 24 147 39.70

干預一組 52 689 15 596 29.60 10.1 2 13.624 0.001

干預二組 83 130 20 034 24.10 5.5 3 16.4281 0.000

干預三組 58 271 11 946 20.50 3.6 3 16.4281 0.000

下降值合計 19.2 8

注：干預三組與非干預組比較，P<0.01

表2 住院患者使用抗菌藥物的百分率

組 別 同期出院

總人數 使用抗菌

藥物人次 百分率

（%） 總下降值

（%） 總下降目標值

（%） t P

非干預組 8069 4463 55.31

干預一組 6925 3608 50.10 5.2 2 1.2237 0.018

干預二組 7078 3313 46.79 3.3 2 13.2605 0.001

干預三組 7612 3379 44.39 2.4 2 15.0428 0.000

下降值合計 10.9 6

注：干預三組與非干預組比較，P<0.05

表3 抗菌藥物使用強度

組 別 DDDs 同期收治

患者人天數 使用強度

[DDD/（100人·d）] 總下降值

[DDD/（100人·d）] 下降目標值

[DDD/（100人·d）] t P

非干預組 20 663.3 34 081 60.63

干預一組 13 419.28 24 929 53.83 6.8 3 7.6231 0.002

干預二組 26 491.69 52 846 50.13 3.7 3 15.4876 0.000

干預三組 18 588.25 39 778 46.73 3.4 3 15.4876 0.000

下降值合計 13.9 9

注：干預三組與非干預組比較，P<0.01

2 PDCA循環干預

在項目周期內分三個PDCA循環進行用藥干預[6]，每個循環實施半年。首先查找不合理用藥情況，包括找出合理用藥指標中所有指標的數據情況，然后對臨床用藥實施干預：包括制訂合理用藥指標下降的數值，進行院、科、醫生三級用藥結構分析、對臨床醫囑實時監控、參與臨床藥物治療、處方點評、公示典型病例、專項檢查、邀請專家授課等措施進行臨床用藥干預。通過檢查周期內的診處方、出院病歷，評估指標變化情況，評估措施是否有效。根據評價結果、提出改進措施，制訂下一循環的指標值。經過不斷的循環與持續改進，探索臨床藥師臨床用藥干預與評價模式。

3 結果

3.1 就診使用抗菌藥物的百分率endprint

由表1可見，我院就診使用抗菌藥物的百分率從非干預組的39.70%降至干預三組的20.50%，兩組數據有顯著差異（P<0.05），總的下降值已達到預定目標值。通過PDCA干預與職能部門的聯動，我院就診使用抗菌藥物的百分率基本達到20%的要求。每個門診醫生做到自我控制，嚴格掌握用藥指征，盡量降低抗菌藥物的使用，基本杜絕濫用藥情況。

3.2 住院患者使用抗菌藥物的百分率

由表2可見，我院住院患者使用抗菌藥物比率從非干預組的55.31%下降至干預三組的44.39%，兩組數據有統計學差異（P<0.05），總的下降值已達到預定目標值。干預后的結果遠低于抗菌藥物專項整治活動要求中60%的要求。

3.3 抗菌藥物使用強度

由表3可見，我院抗菌藥物使用強度從非干預組的60.63DDD/（100人·d）降至干預三組的

46.73DDD/（100人·d），兩組數據有顯著差異（P<0.05），總的下降值已達到預定目標值。干預后的結果與抗菌藥物專項整治要求中力爭控制在40個DDD/（100人·d）值以內還有一定的差距，但已達到三級綜合醫院抗菌藥物使用強度應<50 DDD/（100人·d）的要求[4]。

3.4 抗菌藥物費用占藥費總額的百分率

由表4可見，我院抗菌藥物費用占藥費總額的比率從非干預組的18.73%下降干預三組的13.80%，兩組數據有統計學差異（P<0.05），總的下降值已達到預定目標值。

3.5 住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率

由表5可見，我院住院用抗菌比率從非干預組的30.60%上升至干預三組的46.49%，兩組數據有顯著性差異（P<0.05），總的增加值已達到預定目標值。

4 討論

PDCA循環又叫戴明環，此概念為質量管理專家戴明提出的一種科學的質量管理程序，P為在問題分析的基礎上設定目標，制定計劃；D的內涵為根據計劃進行布局并進行操作的過程；C為檢查實施的效果，A這一步在對將成效進行標準化，并進行總結。PDCA循環最大的特征是其循環并非原地運轉，而是階梯式的上升，每一次循環都具有更高的目標和新的內容，這意味著經過每一次循環都解決了部分問題，質量水平有了顯著提高，PDCA不僅僅在質量管理體系中，同時適用于企事業單位管理的各個環節，我院此次將其應用于醫院的合理用藥管理[7-8]，取得了很好效果。

4.1 干預措施與結果

4.1.1 分析院、科、醫生三級用藥結構 利用醫院的信息系統，對臨床用藥進行統計、分析并分類，掌握臨床用藥動態與用藥問題，有目的地進行干預。一是分析全院用藥結構，對周期內全院用藥金額排前50位的藥物進行分析，針對前10位重點品種進行專項檢查。二是分析科室用藥結構，統計出周期內各科用藥金額排前30位的藥物品種與數量，對照各科收治病種，確定重點檢查內容，有針對檢查相應的病歷。三是分析醫生用藥結構，統計周期內醫生用藥金額排前10位的醫生用藥目錄，對照其所在科室收治的病種，分析是否超適應證使藥，若有必要則啟動專項檢查。

4.1.2 對臨床醫囑實時監控 臨床藥學工作室每天對所聯系的臨床科室所開具的電子醫囑進行實時監控，對發現有超藥品說明書的用藥情況進行提醒與反饋，盡可能減少用藥錯誤。

4.1.3 參與臨床藥物治療 利用藥師現有的資源積極協助臨床科室提供藥品信息，參與疑難病例會診，盡可能給臨床提供有參考意義的信息。

4.1.4 處方點評與公示典型病例 抽取周期內的處方或病歷進行檢查，選出不合理用藥典型，提交醫院處方點評專家組進行討論，最終確定為不合理用藥處方或病歷后公布于醫院月刊《藥訊》，同時及時將檢查發現問題反饋醫務科進行核查與整改。

4.1.5 專項檢查 對抗菌藥物、生物制品、中藥注射劑、糖皮質激素進行有計劃的專項檢查，形成檢查報告呈給主管領導，并以《藥訊》公布。

4.1.6 邀請專家授課 每年邀請省內權威專家到我院進行有關合理用藥的知識培訓，內容包括抗菌藥用的合用應用、多重耐藥菌預防和控制知識、高血壓與糖尿病規范化療治以及如何理解醫學做一個合格的醫生等。營造院內濃厚的學術氛圍，不斷地從知識與人文的角度提高各有關醫務人員認知合理用藥的必要性與重要性。

PDCA質量控制管理模式干預臨床用藥，我院就診使用抗菌藥物的百分率基本達到20%的要求，住院患者使用抗菌藥物比率達標并不斷下降， 抗菌藥物使用強度不斷下降，抗菌藥物費用占藥費總額的百分率不斷下降，住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率不斷上升。上述有關的合理用藥指標下降值，基本達到項目研究設定的要求。此外，研究還發現，濫用生物制品、糖皮質激素以及超適應證使用中藥注劑現象已得到有效的遏制，可以提交醫院處方點評專家組的處方或病歷資料越來越少，處方合格率不斷提高。

通過研究發現，對于每次就診人均用藥品種數、就診人均藥物費用、就診使用注射藥物的百分率、住院患者人均使用抗菌藥物品種數、住院患者人均使用抗菌藥物費用等指標，干預前后的數據變化不大。上級衛生行政部門對上述指標沒有明確的指標要求，導致醫療機構監測時沒有一個參考值，不便于實時控制。建議有關行政部門組織相應的項目調研，制訂各級醫療機構科學合理的用藥指標范圍值，以便醫療機構對照標準實施實時有效的監管。

4.2 我院不合理用藥存在的主要問題

4.2.1 超適應證、超劑量、超療程等“三超”現象時有發生 超適應證、超劑量、超療程等三超現象在我院時有發生[9-10]。如某患者，男45歲，于1年前始發現右耳下長一腫物，大小約1.5cm×1.5cm×2.0cm，逐漸增大，大小約4cm×2cm×2cm，診斷為：（1）右側腮腺瘤，（2）慢性淺表性胃炎；行右側腮腺瘤切除術；術后使用乳酸環丙沙星氯化鈉注射液：0.2g ivgtt bid，出院帶藥：頭孢克肟膠囊 100mg tid 7d。分析上述用藥存在以下問題：（1）無指征用藥，屬超適應證。該患者手術切口屬于I類切口，為清潔手術，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，術后傷口紅腫，有少量滲液，血常規示WBC沒有升高，可予以傷口換藥，不需要使用抗菌藥物。（2）品種選擇不當。選用了第三代頭孢菌素（頭孢克肟）或氟喹若酮類作為預防用藥違反了“38號”文件規定。（3）超劑量用藥。孢克肟膠囊的用法用量是：成人和體重30kg以上的兒童：口服，每次50～100mg，1日2次，該例用法是1日3次，明顯屬超劑量用藥。（4）超療程用藥。按照要求，Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物不超48h，但該病例術后包括出院帶藥使用抗菌藥物至少超過8d。endprint

4.2.2 選用輔助用藥過多 選用輔助用藥過多，在我院的臨床用藥中時有發生，例如，處方檢查發現一個病歷，診斷為腦干梗死，醫生同一天開出的藥物有燈盞細注射液、川芎葡萄糖注射液、注射用低分子量肝素鈣、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、注射用腦蛋白水解物、養血清腦顆粒、通心絡膠囊、茴拉西坦片等8種藥物。我們目前還不知道這樣給藥會引起患者什么樣的后果，但肯定是增加了患者的經濟負擔，還增加了藥物潛在的不良反應。

4.2.3 用藥存在隨意性 醫生應根據患者的病情和癥狀選擇適當的藥物進行治療，取得好的或較好療效的藥物應該繼續使用，對療效不好或患者不適應的藥物應及時進行調整，并記載在病程記錄中。但檢查時經常發現，病程記錄對于選用藥物無特別說明，增減藥物在病程記錄中也沒有的相應的記載。

對于上述問題的有關處方或病歷，經過處方點評專家組討論確認后，統一移交醫院質控科、醫務科簽署意見，由該病歷的主管醫生和處方醫生進行書面申辯，對存在的問題提出整改措施，并要求所在科室主任簽署整改意見。經過這樣的一系列處理，臨床醫生對合理用藥進一步注重，處方點評專家組發揮了積極的作用。從2014年開始，我院還探索以下模式，即被檢查出有問題的病歷或處方的當事醫生列席處方點評專家組會議，現場回答專家的提問或作出申辯[11-13]，從而提高點評會議的質量，增加點評會議的權威性，從而更好地以理服人。

通過PDCA循環應用于我院用藥管理，臨床藥師積極參與藥物使用的各環節，極大地促進了全院的合理用藥水平的提高，我院作為山區綜合性醫院，臨床藥師對臨床用藥干預與評價模式基本形成。當然，要完全真正做到合理用藥，任重而道遠，需要每一位醫務工作者的不懈努力與全社會的支持與配合。但愿這一期望離我們越來越近。

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[12] 高霞，羅紅.PDCA循環法在日間病房抗腫瘤藥物安全管理中的應用[J].河北聯合大學學報（醫學版），2013，15（5）：721-722.

[13] 石紅鳳.引入PDCA循環規范抗菌藥物臨床應用管理[J].現代預防醫學，2012，39（22）：5871-5872.

（收稿日期：2014-05-05）endprint

4.2.2 選用輔助用藥過多 選用輔助用藥過多，在我院的臨床用藥中時有發生，例如，處方檢查發現一個病歷，診斷為腦干梗死，醫生同一天開出的藥物有燈盞細注射液、川芎葡萄糖注射液、注射用低分子量肝素鈣、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、注射用腦蛋白水解物、養血清腦顆粒、通心絡膠囊、茴拉西坦片等8種藥物。我們目前還不知道這樣給藥會引起患者什么樣的后果，但肯定是增加了患者的經濟負擔，還增加了藥物潛在的不良反應。

4.2.3 用藥存在隨意性 醫生應根據患者的病情和癥狀選擇適當的藥物進行治療，取得好的或較好療效的藥物應該繼續使用，對療效不好或患者不適應的藥物應及時進行調整，并記載在病程記錄中。但檢查時經常發現，病程記錄對于選用藥物無特別說明，增減藥物在病程記錄中也沒有的相應的記載。

對于上述問題的有關處方或病歷，經過處方點評專家組討論確認后，統一移交醫院質控科、醫務科簽署意見，由該病歷的主管醫生和處方醫生進行書面申辯，對存在的問題提出整改措施，并要求所在科室主任簽署整改意見。經過這樣的一系列處理，臨床醫生對合理用藥進一步注重，處方點評專家組發揮了積極的作用。從2014年開始，我院還探索以下模式，即被檢查出有問題的病歷或處方的當事醫生列席處方點評專家組會議，現場回答專家的提問或作出申辯[11-13]，從而提高點評會議的質量，增加點評會議的權威性，從而更好地以理服人。

通過PDCA循環應用于我院用藥管理，臨床藥師積極參與藥物使用的各環節，極大地促進了全院的合理用藥水平的提高，我院作為山區綜合性醫院，臨床藥師對臨床用藥干預與評價模式基本形成。當然，要完全真正做到合理用藥，任重而道遠，需要每一位醫務工作者的不懈努力與全社會的支持與配合。但愿這一期望離我們越來越近。

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[13] 石紅鳳.引入PDCA循環規范抗菌藥物臨床應用管理[J].現代預防醫學，2012，39（22）：5871-5872.

（收稿日期：2014-05-05）endprint

4.2.2 選用輔助用藥過多 選用輔助用藥過多，在我院的臨床用藥中時有發生，例如，處方檢查發現一個病歷，診斷為腦干梗死，醫生同一天開出的藥物有燈盞細注射液、川芎葡萄糖注射液、注射用低分子量肝素鈣、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、注射用腦蛋白水解物、養血清腦顆粒、通心絡膠囊、茴拉西坦片等8種藥物。我們目前還不知道這樣給藥會引起患者什么樣的后果，但肯定是增加了患者的經濟負擔，還增加了藥物潛在的不良反應。

4.2.3 用藥存在隨意性 醫生應根據患者的病情和癥狀選擇適當的藥物進行治療，取得好的或較好療效的藥物應該繼續使用，對療效不好或患者不適應的藥物應及時進行調整，并記載在病程記錄中。但檢查時經常發現，病程記錄對于選用藥物無特別說明，增減藥物在病程記錄中也沒有的相應的記載。

對于上述問題的有關處方或病歷，經過處方點評專家組討論確認后，統一移交醫院質控科、醫務科簽署意見，由該病歷的主管醫生和處方醫生進行書面申辯，對存在的問題提出整改措施，并要求所在科室主任簽署整改意見。經過這樣的一系列處理，臨床醫生對合理用藥進一步注重，處方點評專家組發揮了積極的作用。從2014年開始，我院還探索以下模式，即被檢查出有問題的病歷或處方的當事醫生列席處方點評專家組會議，現場回答專家的提問或作出申辯[11-13]，從而提高點評會議的質量，增加點評會議的權威性，從而更好地以理服人。

通過PDCA循環應用于我院用藥管理，臨床藥師積極參與藥物使用的各環節，極大地促進了全院的合理用藥水平的提高，我院作為山區綜合性醫院，臨床藥師對臨床用藥干預與評價模式基本形成。當然，要完全真正做到合理用藥，任重而道遠，需要每一位醫務工作者的不懈努力與全社會的支持與配合。但愿這一期望離我們越來越近。

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（收稿日期：2014-05-05）endprint