影像表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影的細(xì)菌性肺炎1例

黃華萍 李 羲 李 華 王 杰

磨玻璃征(ground-glass opacity, GGO)是一種非特異性影像征象，多種肺部疾病均可出現(xiàn)磨玻璃征，臨床需結(jié)合疾病本身的特點(diǎn)以及胸CT的其它征象，進(jìn)行綜合分析，才能做出正確的診斷。現(xiàn)就我科收治的1例肺部影像表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影的細(xì)菌性肺炎患者報(bào)告如下。

病歷資料

患者，女性，39歲。雜貨店售貨員。因“左側(cè)胸痛1個(gè)月余”于2014年4月14日入院。患者1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸悶痛，呈陣發(fā)性，無(wú)放射痛，未就診。5 d前胸痛加重，伴見(jiàn)少許咳嗽，咳少許白痰，不易咳出，無(wú)發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)痛，門(mén)診胸CT示雙肺彌漫性磨玻璃影、空氣潴留征；右中葉內(nèi)側(cè)段少許支氣管擴(kuò)張,見(jiàn)圖1。既往有高血壓病史1年余，未監(jiān)測(cè)及治療;無(wú)吸煙及嗜酒史;有使用阿奇霉素針出現(xiàn)明顯消化道反應(yīng)史。查體：T 36.3 ℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 140/96 mmHg;神志清楚,體型肥胖。雙肺呼吸音粗，右中下肺可聞及中大水泡音，未聞及干啰音;心率90次/min，律齊，無(wú)雜音;其余檢查(-);輔助檢查：血常規(guī)：WBC 10.66×109/L，N% 58.6%，E% 2.6%。尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血生化正常。血?dú)夥治稣！Ｈ朐嚎紤]診斷：雙肺陰影。因診斷不明確，按支原體肺炎給予鹽酸左氧氟沙星針0.5，qd治療。期間結(jié)果回復(fù)，傳染病篩查(-)，呼吸道病原體組套(-)，巨細(xì)胞病毒抗體IgM(-)，總免疫球蛋白(IgE) 1077.46 IU/ml，類(lèi)風(fēng)濕因子(-)，抗核抗體譜(-)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)(-)，D-二聚體正常，血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原正常，痰涂片可見(jiàn)G-、G+，痰培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)，肺功能正常，電子支氣管鏡檢查示：雙側(cè)支氣管黏膜炎癥改變，氣管灌洗液及刷狀片涂片未見(jiàn)抗酸桿菌。經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy, TBLB)因活檢組織過(guò)少，無(wú)法行病理檢查。拒絕再次行TBLB。患者經(jīng)治療癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)抗感染治療，共10 d。此時(shí)偶有咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)胸痛，查體雙肺呼吸音清，右肺濕羅音較前明顯減少，復(fù)查IgE正常，胸CT示雙肺磨玻璃陰影基本吸收，右中葉支氣管擴(kuò)張病灶變化不大,見(jiàn)圖2。最后診斷為細(xì)菌性肺炎。

圖1 雙肺彌漫性磨玻璃影、空氣潴留征；右中葉內(nèi)側(cè)段少許支氣管擴(kuò)張

圖2 雙肺陰影基本吸收，右中葉病灶變化不大

討 論

磨玻璃征是指肺密度模糊的增加，但不掩蓋其中的血管，高分辨CT(high resolution CT, HRCT)能較好地顯示。可分為局限性及彌漫性?xún)纱箢?lèi)。局限性磨玻璃征常見(jiàn)于肺癌早期，尤以肺腺癌多見(jiàn)；彌漫性磨玻璃征常見(jiàn)于肺水腫、肺出血、肺間質(zhì)纖維化、過(guò)敏性肺炎、肺栓塞、肺炎尤以卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎、巨細(xì)胞病毒肺炎和支原體肺炎多見(jiàn)。肺部疾病導(dǎo)致肺內(nèi)氣腔的密度、固有肺組織密度、肺內(nèi)血管外體液量以及肺血容量的改變，從而導(dǎo)致磨玻璃征的形成[1]。其病理基礎(chǔ)是氣腔病變或間質(zhì)性病變。磨玻璃征的存在說(shuō)明疾病是一種正在發(fā)展中的、活動(dòng)的并且是可以治療的[2]。

本例患者胸CT表現(xiàn)為雙肺彌漫性磨玻璃影，伴空氣潴留征，主要癥狀左側(cè)胸痛，咳嗽，咳少許白痰，體征右中下肺聞及中大水泡音。根據(jù)磨玻璃征產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)氣腔病變或間質(zhì)性病變，還有急性起病，分析其可能病因：①過(guò)敏性肺炎？因氣腔彌漫性部分充填滲出液或血液致肺密度輕度增高而表現(xiàn)為磨玻璃影。患者無(wú)有機(jī)粉塵或化學(xué)活性物質(zhì)接觸史，病史不支持;②肺部感染？炎癥可導(dǎo)致廣泛的間質(zhì)增厚，小氣道阻塞及氣腔部分充填，表現(xiàn)為磨玻璃影。患者咳嗽、咳痰，右肺聞及濕羅音，感染血象，臨床診斷肺部感染。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，以卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎、巨細(xì)胞病毒肺炎和支原體肺炎多見(jiàn)[2]。追查HIV(-)，無(wú)免疫缺陷，卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎依據(jù)不足；巨細(xì)胞病毒抗體IgM(-)，巨細(xì)胞病毒肺炎依據(jù)不足；病史1個(gè)月，支原體抗體(-)，支原體肺炎依據(jù)不足;③嗜酸粒細(xì)胞性肺炎？肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔、肺泡間隔、小葉間隔及細(xì)支氣管周?chē)装Y滲出，肺內(nèi)氣腔的密度以及固有肺組織增高，從而表現(xiàn)為磨玻璃影。患者血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，總IgE 1077.46 IU/ml，嗜酸粒細(xì)胞性肺炎不能完全排除;④肺栓塞？因肺血不均勻灌注，高灌注區(qū)肺血容量增加而使肺密度輕度增高，表現(xiàn)為磨玻璃影。患者有胸痛，咳嗽癥狀，D-二聚體正常，排除肺栓塞;⑤肺間質(zhì)纖維化？磨玻璃影是間質(zhì)炎性滲出和間質(zhì)纖維化的結(jié)果，往往提示病變?cè)缙诤图毙云凇；颊哳?lèi)風(fēng)濕因子(-)，抗核抗體譜(-)，ANCA(-)，肺功能正常，肺間質(zhì)纖維化依據(jù)不足。本例患者經(jīng)左氧氟沙星抗感染治療10 d，復(fù)查胸CT雙肺磨玻璃影基本吸收，從而診斷細(xì)菌性肺炎。

患者X線影像表現(xiàn)為磨玻璃征，臨床又以胸痛起病，血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原正常，診斷首先不易考慮到細(xì)菌性肺炎，而實(shí)際是經(jīng)抗菌治療后痊愈，提醒臨床醫(yī)生注意，遇到磨玻璃征，鑒別診斷中不能忽視細(xì)菌性肺炎，需注意臨床的不典型表現(xiàn)[3-5]。

參 考 文 獻(xiàn)

1 段鳳英. 磨玻璃征. 李羲, 張劭夫主編. 胸部X線征——影像表現(xiàn)與臨床意義[M]. 北京：化學(xué)工業(yè)出版社, 2012: 95-101.

2 王志譯. 潘紀(jì)戊主譯.高分辨率肺部CT[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社, 2007: 96-102.

3 李 羲, 張劭夫, 錢(qián)桂生. 努力探索疑難肺部疾病的診斷[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2012, 5(3): 201-202.

4 Zhang WJ, Niven RM, Young SS, et al. Dynamic oxygen-enhanced magnetic resonance imaging of the lung in asthma-Initial experience[J]. JEur J Radiol, 2014, doi: 10.1016/j.ejrad.2014.10.021.

5 Ma L, Liu X, Song L, et al. A new classifier fusion method based on historical and on-line classification reliability for recognizing common CT imaging signs of lung diseases[J]. Comput Med Imaging Graph, 2014 , doi: 10.1016/j.compmedimag.2014.10.001.