自主呼吸試驗持續(xù)時間對慢性阻塞性肺疾病急性加重患者有創(chuàng)通氣撤離的影響

甘 平 羅 莉 藍 軍

自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial, SBT)是指在有創(chuàng)通氣撤離過程中，對患者使用T管吸氧或低壓力支持水平的自主呼吸模式，通過短時間的密切觀察(30～120 min)，評價患者自主呼吸能力是否恢復(fù)，判斷患者能否獨立承擔(dān)其自身呼吸負荷，以幫助醫(yī)生決定是否脫機的一種技術(shù)手段[1]。然而，對于慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive puolmonary disease, AECOPD)患者，SBT持續(xù)時間的選擇尚存爭議，有研究報道120 min與 30 min相比，試驗成功率顯著增高，但也有報道二者無統(tǒng)計學(xué)差異，并且這些結(jié)論均通過亞組分析得出，目前尚未對其有針對性的研究[2-3]。為此，我們進行了隨機對照研究，旨在比較30 min和120 min的SBT持續(xù)時間對AECOPD患者有創(chuàng)通氣撤離的影響，以明確更佳的試驗持續(xù)時間。

資料與方法

一、研究對象

選擇2006年9月至2009年9月，連續(xù)收入武警重慶總隊醫(yī)院重癥監(jiān)護室(ICU)的AECOPD患者：年齡>18歲；符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準[4]；接受氣管插管并行有創(chuàng)通氣；有創(chuàng)通氣時間>24 h。

二、研究方案

1. 試驗前評價： 有創(chuàng)通氣過程中，每日8AM～10AM記錄各項試驗前評價指標(biāo)，判斷患者能否通過以下各項試驗前評價標(biāo)準：痰液黏度降低，顏色變淺，痰量減少且咳痰能力增強；導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病得到基本控制；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≥150～200 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，呼氣末正壓(positive and expiratory pressure, PEEP)≤5～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氧濃度(fraction of inspiration O2, FiO2)≤0.4～0.5；無明顯呼吸性酸中毒；心率(heart rate, HR)≤140次/min，90 mmHg<收縮壓(systolic blood pressure, SBP)<160 mmHg，未用或小劑量應(yīng)用血管活性藥物；體溫(T)<38 ℃；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)≥13，無鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)泵入；血紅蛋白(Hb)≥80～100 g/L；無明顯的電解質(zhì)紊亂。

2. 研究分組: 通過試驗前評價患者，并隨機分為30 min組或120 min組。30 min組：以低水平壓力支持通氣(pressure support ventilatio, PSV)方式實施3 min試驗和SBT，設(shè)置壓力支持水平(ΔPS)為7～8 cmH2O，保持PEEP和FiO2不變，試驗持續(xù)時間為30 min；120 min組：以低水平PSV方式實施3 min試驗和SBT，設(shè)置壓力支持水平(ΔPS)為7～8 cmH2O，保持PEEP和FiO2不變，試驗持續(xù)時間為120 min。

3. 3 min試驗: 分組后立即對患者進行3 min試驗，3 min內(nèi)出現(xiàn)潮氣量(volume of tidal, VT)<5 ml/kg或呼吸頻率(respiratory rate, RR)≥35次/min表示3 min試驗失敗。3 min試驗失敗者即刻返回原通氣模式和參數(shù)，直到次日8AM～10AM再次進行，成功者當(dāng)日立即進行SBT。

4. SBT: 進行SBT時，保持3 min試驗時的模式和參數(shù)不變，密切監(jiān)測氧合功能[經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)]、通氣功能(RR和VT)和血流動力學(xué)(HR和SBP)等客觀測量指標(biāo)，以及主觀感受、精神狀況、出汗、輔助呼吸肌參與和胸腹矛盾運動等主觀評價指標(biāo)，15 min記錄一次，試驗前后各查一次動脈血氣。在30 min的試驗持續(xù)時間內(nèi)，出現(xiàn)任何一項試驗終止標(biāo)準即表示試驗失敗：SpO2<85%～90%或動脈血氧分壓(PaO2)<50～60 mmHg；pH<7.32或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增加≥10 mmHg；HR>140次/min或變化≥20%；SBP<90 mmHg或>180 mmHg，或增加≥20%；RR>35次/min或變化≥50%；主觀感受明顯不適；精神狀態(tài)明顯惡化，如嗜睡、昏迷、躁動或焦慮；明顯出汗；呼吸功明顯增加，如出現(xiàn)輔助呼吸肌參與或胸腹矛盾運動。

SBT失敗者即刻返回原通氣模式和參數(shù)，直到次日8AM～10AM再次進行，成功者當(dāng)日2PM前完成脫機拔管，由主治醫(yī)師根據(jù)臨床情況決定選擇無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)、文丘里面罩或雙腔鼻導(dǎo)管吸氧等對其進行輔助呼吸或氧療。拔管后出現(xiàn)下列任何一種情況時，即行氣管插管：嚴重意識障礙，如昏迷、昏睡或譫妄；呼吸或心跳驟停；呼吸抑制(RR<8次/min)或嚴重呼吸困難(RR>40次/min)；氣道分泌物多且引流障礙；pH≤7.20，且PaCO2進行性上升；危及生命的低氧血癥(充分氧療條件下PaO2<50 mmHg)。

三、觀察指標(biāo)

1. 觀察終點指標(biāo)：患者出院或院內(nèi)死亡。

2. 其他觀察指標(biāo)：試驗成功率、48 h重新插管率、有創(chuàng)通氣時間、住ICU時間、住院時間、院內(nèi)病死率。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、30 min組和120 min組基礎(chǔ)情況比較

本研究共納入患者98例，30 min 49例，120 min 49例。兩組年齡，性別，入ICU時APACHEⅡ評分，SBT前有創(chuàng)通氣時間、ΔPS比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

二、30 min組和120 min組試驗成功率和48 h重新插管率比較

30 min組試驗成功35例，試驗成功率為71.4%，成功者中有3例在48 h內(nèi)重新插管，48 h重新插管率為8.6%。120 min組試驗成功33例，試驗成功率67.3%，成功者中有2例在48 h內(nèi)重新插管，重新插管率為5.7%。兩組試驗成功率和試驗成功者48 h重新插管率比較均顯示無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

三、30 min組和120 min組試驗成功者有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)比較

兩組試驗成功者有創(chuàng)通氣時間、住ICU時間、住院時間及院內(nèi)病死率等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

討 論

本研究對30 min和120 min的SBT持續(xù)時間對AECOPD患者有創(chuàng)通氣撤離的影響進行隨機對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組試驗成功率，兩組試驗成功者48 h重新插管率、有創(chuàng)通氣時間、住ICU和住院時間及院內(nèi)病死率等均無統(tǒng)計學(xué)差異。

目前關(guān)于SBT持續(xù)時間的研究為數(shù)不多，且尚無針對單病種的研究。Esteban等[2]和Perren等[5]分別通過T管試驗方式和低水平PSV方式，對30 min與120 min的SBT進行過隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)兩組試驗成功率、試驗成功者48 h重新插管率、ICU病死率、院內(nèi)病死率以及住ICU和住院時間均無統(tǒng)計學(xué)差異，但這兩項研究都籠統(tǒng)納入AECOPD、肺部感染、心衰、神經(jīng)肌肉疾病及昏迷等多病種患者。對于AECOPD患者SBT的撤機時間，僅有零顯的研究對其進行過亞組分析[2-3]。本研究有針對地比較了30 min與120 min的SBT持續(xù)時間對AECOPD患者撤機的影響，結(jié)果顯示二者并無統(tǒng)計學(xué)差異。

盡管30 min較120 min短暫，但兩組試驗成功率相似，提示能通過30 min試驗者大部分均能通過120 min試驗，兩者對判斷患者能否通過SBT具有相似的效果。兩組48 h重新插管率無統(tǒng)計學(xué)差異，提示30 min與120 min對避免重新插管的作用相似，當(dāng)然，大幅增加樣本例數(shù)有可能得出陽性結(jié)果，因為與30 min相比，120 min也許更能準確判斷患者的呼吸肌耐力，試驗成功者拔管后有可能更好地耐受自主呼吸，避免重新插管[3]。

表1 兩組基礎(chǔ)情況比較

注：a為χ2值；APACHEⅡ：慢性健康狀況評分

表2 兩組有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)比較

注：a為χ2值

多項研究表明，克服人工氣道阻力所需的ΔPS波動在3～14 cmH2O之間，但對于大多數(shù)患者而言，7～8 cmH2O較為合適，因此本研究根據(jù)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑為7.5 mm或8 mm，對應(yīng)設(shè)置ΔPS為8 cmH2O或7 cmH2O，且兩組試驗時ΔPS水平相當(dāng)，表明兩組患者在同等壓力支持水平下進行SBT，使得試驗結(jié)果具有較高的可靠性和可比性[5-7]。此外，若能將試驗持續(xù)時間從120 min減為30 min，不但減輕操作者的工作負擔(dān)，而且能在一定程度上避免SBT與胸部物理治療、氣溶膠吸入治療和氣囊上滯留物清除等多項治療的相互干擾。

綜上所述，對于AECOPD患者進行SBT，30 min和120 min對有創(chuàng)通氣撤離的影響相似，30 min可考慮作為常規(guī)的試驗持續(xù)時間。

參 考 文 獻

1 羅祖金, 詹慶元, 孫 兵, 等. 自主呼吸試驗的操作與臨床應(yīng)用[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2006, 5(1): 60-62.

2 Esteban A, Alía I, Tobin MJ, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation [J]. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159(2): 512-518.

3 徐 磊, 展 春, 張納新, 等. 自主呼吸試驗在機械通氣撤機過程中的應(yīng)用[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2002, 14(3): 144-146.

4 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002, 25(8): 453-460.

5 Perren A, Domenighetti G, Mauri S, et al. Protocol-directed weaning from mechanical ventilation: clinical outcome in patients randomized for a 30-min or 120-min trial with pressure support ventilation[J]. Intensive Care Med, 2002, 28(8): 1058-1063.

6 Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation[J]. Eur Respir J, 2007, 29(5): 1033-1056.

7 Bersten AD, Rutten AJ, Vedig AE. Efficacy of pressure support in compensating for apparatus work [J]. Anaesth Intensive Care, 1993, 21(1): 67-71.