靜脈誘導清醒鎮靜在支氣管鏡檢查中的臨床應用

鄭 宇 陳 琳 蔣捍東

隨著支氣管鏡檢查以及經支氣管鏡介入治療技術的發展，其已成為呼吸系統疾病診斷與治療必不可少的手段[1-2]。然而，在支氣管鏡檢查術中及術后，患者易出現咳嗽、呼吸困難、鼻部或咽喉部疼痛以及胸部不適等癥狀，超過半數的患者在檢查前伴有緊張焦慮情緒，40%～60%接受過支氣管鏡檢查的患者表示手術過程難以忍受[3-5]。支氣管鏡檢查術前鎮靜及鎮痛被認為可有效提高患者舒適度和減少操作相關的不適癥狀[6-7]。在美國每年有超過50萬患者接受支氣管鏡檢查，其中大多數采用鎮靜治療，英國胸科協會也出版指南推薦在無禁忌癥的情況下建議對所有接受支氣管鏡檢查的患者進行鎮靜[8-9]。而在我國支氣管鏡檢查現仍常規采用上呼吸道局部麻醉(利多卡因霧化或環甲膜穿刺)聯合術中利多卡因支氣管黏膜表面麻醉。

目前，在支氣管鏡檢查前為達到清醒鎮靜常規選用的藥物為咪達唑侖聯合芬太尼[10]。咪達唑侖是一種短效的苯二氮卓類藥物，其具有抗焦慮、逆行遺忘以及催眠作用，已在支氣管鏡檢查術前廣泛應用以達到清醒鎮靜。芬太尼起效迅速并且短效作用于阿片受體，可起到鎮痛和抑制咳嗽反射的作用。兩種藥物聯合應用可以提供協同作用以及降低交感緊張[11]。然而很少有研究對兩藥聯合清醒鎮靜與傳統局部麻醉進行比較。本研究旨在從患者耐受度，配合情況以及安全性方面對以上兩種麻醉方式進行比較。

對象與方法

一、研究對象

選取2012年1月至2013年6月在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院氣管鏡室和復旦大學附屬華東醫院氣管鏡室接受電子支氣管鏡檢查的64例患者，包括經支氣管鏡支氣管活檢(transbronchial biopsy, TBB)，支氣管刷檢(brush biopsy, BB)，支氣管沖洗(bronchial washing, BW)或支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)[6]。接受清醒鎮靜的患者均為自愿，采用單盲，術前簽署鎮靜治療及支氣管鏡檢查知情同意書。排除標準包括：①年齡<18歲或>80歲;②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅳ或Ⅴ級;③伴有神經系統疾病或難以達到清醒意識;④FVC<15 ml/kg，FEV1<1000 ml或FEV1/FVC<35%;⑤患者有對該研究中使用藥物的過敏史;⑥有青光眼;⑦心律失常;⑧心功能不全[12]。

將患者分為兩組，清醒鎮靜組(A)予以局部麻醉和靜脈誘導清醒鎮靜，安慰劑組組(B)則接受局部麻醉和靜脈注射0.9%生理鹽水。

二、研究方法

所有的操作均在支氣管鏡室進行，患者術中均為鼻導管吸氧，氧氣流量為2 L/min，持續監測患者心律及血氧飽和度(SpO2)，血壓監測設定為每5 min記錄一次。操作者均2名具有4年以上操作經驗的醫生完成。

1.麻醉方式：局部麻醉用利多卡因霧化吸入，利多卡因鼻噴霧[13]；靜脈誘導方法：誘導開始使用芬太尼4～5 μg/kg靜推，隨后靜注2 mg咪達唑侖，2 min后，如果患者沒有充分鎮靜，咪達唑侖可以1 mg/min的速度追加，直至清醒鎮靜(輕度意識抑制，對言語等外界刺激能產生反應)[14]。在操作過程中如果患者出現持續咳嗽或活動影響手術操作時，予以追加1～2 μg/kg(每次給藥需間隔15 min以上)。在手術結束后患者被送至蘇醒室觀察直到完全清醒。

2.儀器設備：選用電子支氣管鏡(1T-160或1T-180；奧林巴斯，東京，日本)通過鼻腔途徑進行。手術操作包括支氣管活檢，支氣管刷檢，支氣管沖洗或支氣管肺泡灌洗。觀察指標分別為操作時間、操作中止例數、不良事件、是否接受再次檢查以及患者耐受度。 “操作時間”為支氣管鏡的從插入鼻部到完全退出鼻部之間的時間。

“不良事件”分別為：收縮壓(systolic blood pressure, SBP)< 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動脈壓(mean artery pressure, MAP)<65mmHg; SBP> 160 mmHg或舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)>100 mmHg；氧飽和度<90%。“操作干擾”為術中因患者四肢等活動或連續劇烈咳嗽而干擾操作。患者手術清醒后記錄其生命體征和癥狀，如咳嗽，窒息，咽喉疼痛，惡心，頭暈。

3. 視覺模擬評分：評價患者耐受度采用 10分的視覺模擬評分(visual analog scale, VAS)，0分為完全無不適，10分為不能忍受，分別對以下幾個方面進行評價：支氣管鏡插入，咳嗽，窒息，疼痛，操作全程。并讓患者回答是否愿意在需要時進行第二次支氣管鏡檢查(分為5級：確定會，可能會，不確定，可能不會，絕對不會)[15]。

三、統計學方法

采用SPSS 12.0對計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

入選患者64例，A、B兩組各32例，患者所患疾病情況主要為肺部腫瘤，感染性疾病，慢性咳嗽，以及咯血。所行的操作主要為支氣管內活檢，刷檢以及支氣管沖洗或支氣管肺泡灌洗。分別對患者年齡，性別，體質量，疾病以及所進行的操作進行比較，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

注：TBB:支氣管活檢; BB:支氣管刷檢; BW/BAL:支氣管沖洗/支氣管肺泡灌洗

分別將操作時間，操作干擾例數，不良事件，術后不適及是否愿意接受第二次檢查的情況進行比較。操作時間A組(13.8±7.3)min與B組(14.6±5.9)min無明顯差異；活動及咳嗽干擾操作的情況A組與B組也無明顯差異。在不良事件評價中，血壓升高風險B組(21例)較A組(9例)增高，P值具有統計學意義；氧飽和度下降風險A組(14例)較B組(2例)增高，P值具有統計學意義；而在發生低血壓病例數方面，盡管A組(4例)較B組(0例)升高，但統計學無明顯差異。術后不適情況除B組(16例)有窒息感的例數較A組(4例)增多有統計學意義外，其余咽喉疼痛，咳嗽，惡心，頭暈等均無統計學差異。另外術后確定愿意接受第二次支氣管鏡檢查患者數A組(29例)較B組(12例)明顯增多，有統計學意義，見表2。

兩組患者各項VAS評分比較可見A組均明顯小于B組，P值具有統計學意義，見表3。

表2 兩組操作時間，操作干擾，不良事件，術后不適及再次檢查情況對比(例)

表3 患者VAS評分比較

注：數值為中位數

討 論

支氣管鏡檢查時，患者常常會感到鼻部或喉部疼痛，咳嗽，窒息等情況，多數患者在進行支氣管鏡檢查前都會表現出緊張，焦慮，痛苦不安并且不愿接受再次支氣管鏡檢查。靜脈誘導清醒鎮靜已在國外廣泛應用于支氣管鏡檢查中，在西方國家，大部分支氣管鏡檢查及操作都是在清醒鎮靜下完成，并且有多種藥物或藥物組合的不同嘗試，例如：咪達唑侖，地西泮，勞拉西泮，丙泊酚，芬太尼，阿芬太尼，嗎啡，度冷丁等，但目前仍存在許多爭議[16-18]。Colt等[18]研究認為在支氣管鏡檢查前應用鎮靜治療，并不能減少并發癥發生率，且增加醫療花費及對監護提出了更高要求。目前在國內，由于受麻醉等醫護人員不足、患者監護管理要求較高以及加重患者醫療經濟負擔等諸多因素限制，臨床應用較少。

在既往的研究中，VAS評分常常被用于對接受支氣管鏡檢查患者滿意度的評價，本研究中可見，在患者耐受度方面(VAS評分)比較，無論是氣管鏡插入時，咳嗽，窒息感，疼痛感，還是在操作全程中的感受方面，清醒鎮靜組(A組)均優于安慰劑組(B組)[19]。另外，也有一些研究用是否愿意再次接受支氣管鏡檢查作為病人滿意度的評價標準，本研究中患者確定愿意接受再次氣管鏡檢查數量A組也明顯多于B組，說明靜脈誘導清醒鎮靜可有效提高患者耐受度以及減少痛苦記憶[20]。

在安全性方面，支氣管鏡檢查可引起心率、心律及血壓等變化，甚至可能導致嚴重不良反應[21]。而在本研究中發現，A組在血壓升高方面明顯少于B組，這與鎮靜劑抑制代謝和血流動力學反應，并且減少氧的消耗和植物神經亢進密切相關[22]。然而在A組中發生了4例血壓下降情況，盡管無統計學意意義(需進一步擴大樣本量論證)，且均在停藥后血壓得以恢復，但仍需警惕血壓下降的風險，原因可能是由于體重的差別以及個體對藥物敏感性的差異導致。另外A組有14例發生氧飽和度下降情況，在停藥及暫停操作后逐漸得以恢復，出現氧飽和度下降的患者均年齡>60歲，考慮可能為藥物導致呼吸道阻塞情況加重以及呼吸抑制所致，因此芬太尼及咪達唑侖的使用劑量仍需進一步研究論證，并且需具備完善的監護條件及搶救預案，尤其在老年患者中需要警惕上述風險。此外兩組均未監測到嚴重的心臟事件。

另外本研究也存在一些不足之處，首先該研究不是隨機，而僅是一單盲對照研究；其次，在研究中采用VAS表評分，盡管目前大多數類似研究均采用該方法，但因其具有較大主觀性，可能導致結果偏差；第三，樣本量較少，在接下去在臨床工作中尚需擴大病例數或采用多中心研究來進一步論證結果；第四，未考慮醫學經濟學因素，因清醒鎮靜存在潛在風險，需增加包括醫療開支，病人蘇醒室以及相關監護人員等。

綜上所述，靜脈誘導清醒鎮靜可明顯提高接受支氣管鏡檢查及治療的患者的耐受度并減少其不適感，但也存在部分風險。醫生應根據操作過程，患者的年齡，一般健康狀況，原發疾病以及支氣管鏡和麻醉醫師的經驗來選擇。本研究表明，咪達唑侖聯合芬太尼可充分和有效地緩解焦慮、提高耐受度和抑制高血壓，但也存在如缺氧，低血壓等風險，建議應在具備充足監護設備及醫療人員的條件下慎重應用。

參 考 文 獻

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