經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折體會

李建甫

【摘要】 目的 觀察手法復位雙克氏針內固定聯(lián)合石膏托治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 66例兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折采用手法復位雙克氏針內固定聯(lián)合石膏托治療， 觀察療效。結果 66例均得到隨訪， 隨訪時間6個月～2年， 平均12個月。骨折全部愈合， 無一例尺神經(jīng)損傷及術后再移位， 無Volkmann攣縮或肘內翻畸形。按Flynn 標準評定， 優(yōu)46例， 占70%， 良20例， 占30%。結論 對于Gartland Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折， “C”型臂X 線機透視下閉合復位經(jīng)皮克氏針內固定治療具有手術創(chuàng)傷小， 固定可靠， 可以獲得良好的肘關節(jié)功能和外形優(yōu)點。

【關鍵詞】 肱骨髁上骨折；兒童；肘關節(jié)

肱骨髁上骨折是小兒最常見的骨折， 作者2010年5月～2013年10月采用手法復位經(jīng)皮克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折66例， 取得良好療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組病例共66例， 男44例， 女22例， 年齡3～12歲， 平均年齡6.2歲。均為伸直型骨折， 其中尺偏型50例， 橈偏型16例， 均無神經(jīng)血管損傷。病程最短1 d， 最長7 d， 平均住院時間4 d。

1. 2 治療方法 采用氯胺酮或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后， 術區(qū)常規(guī)消毒鋪單， 患肘伸直， 前臂中立位對抗牽引， 糾正短縮及旋轉移位， 術者以雙手置于肘內、外側推擠以糾正尺橈偏移位， 雙手拇指頂住肱骨內外髁的后方， 其余四指環(huán)抱骨折近端由前向后按壓， 術者復位的同時令助手在保持前臂牽引狀態(tài)下屈曲肘關節(jié)， 以糾正骨折的前后移位， 術者可以感到骨折復位的骨擦感。經(jīng)C型臂X線機透視骨折復位理想后， 助手維持復位， 肘部再次消毒后以直徑2.0 mm克氏針自肱骨外髁部穿入皮膚， 觸及骨質后在冠狀面上與肱骨縱軸呈35～40°， 在矢狀面上與肱骨縱軸呈向前15°進針， 直至穿透肱骨近端對側骨皮質。再用同樣克氏針經(jīng)內髁部進針， 在冠狀面上保持與肱骨縱軸呈35～40°， 在矢狀面上向后10°方向進針， 穿透近端對側骨皮質， 兩針交叉固定， 針尾彎曲90°后剪除多余針尾， 皮外留出0.5 cm左右， 無菌敷料包扎。

1. 3 術后處理 術后屈肘70～90°前臂中立位石膏外固定。術后注意觀察傷肢血液循環(huán)、感覺、運動情況， 防止石膏過緊、過松， 3周后去石膏進行功能鍛煉， 4～5周拍片復查， 骨折愈合后拔除克氏針。早期以握拳、屈伸腕關節(jié)及肌肉靜止性收縮活動為主， 外固定解除后， 逐漸進行肘關節(jié)伸屈活動， 防止關節(jié)僵硬。自主性活動要循序漸進。

2 結果

66例均得到隨訪， 隨訪時間6個月～2年， 骨折全部愈合， 無一例尺神經(jīng)損傷及術后再移位， 無Volkmann攣縮或肘內翻畸形。參照Flyn臨床功能評定標準， 對患肘關節(jié)功能進行評價， 丟失攜帶角及屈曲功能在0～5°為優(yōu)， 5～10°為良， 10～15°為可， >15°為差。以優(yōu)和良認為治療有效， 差認為治療無效。結果優(yōu)46例， 占70%， 良20例， 占30%。

3 討論

肱骨髁上骨折是小兒最常見的骨折， 占小兒肘部骨折的30%～40%， 處理不當容易引起Volkmann攣縮或肘內翻畸形， 雖然各種方法都有改進或提高， 但肘內翻發(fā)生率仍然較高， Flynn等[1]首次報告應用閉合復位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童髁上骨折。隨著C型臂的普及， 該方法已經(jīng)成為國內外廣泛應用的治療方法。

3. 1 閉合復位克氏針內固定的優(yōu)勢 Gartland[2]將肱骨髁上骨折分為3 型， 對Ⅲ型移位骨折， 復位后不穩(wěn)定， 單純石膏托外固定難以維持良好的復位， 腫脹消退后易發(fā)生向尺側再移位， 這就是復位后X 線片顯示尺偏移位已糾正， 但在骨折愈合后仍可出現(xiàn)肘內翻的原因。于淼等[3]做了一項研究， 將50例肱骨髁上骨折患兒分組進行手法復位石膏固定、經(jīng)皮交叉克氏針內固定治療和臨床觀察。在術后6 個月的療效比較， 經(jīng)統(tǒng)計學處理， 兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 表明手法整復閉合穿針法治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折在防止肘內翻的發(fā)生和恢復肘關節(jié)活動功能方面優(yōu)于石膏外固定組。Steven等[4]在肱骨髁上骨折的模型上通過生物力學實驗證明， 經(jīng)肱骨內外髁交叉克氏針固定可以獲得良好的骨折固定， 在內外翻應力測試及旋轉應力測試中， 交叉克氏針固定均顯示出最佳的穩(wěn)定性。本組采用手法復位雙克氏針內固定聯(lián)合石膏托治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折66例， 參照Flynn等[1]臨床功能評定標準， 對患肘關節(jié)功能進行評價， 結果優(yōu)46例， 占70%， 良20例， 占30%。取得了滿意的療效， 證實了本研究的上述觀點。

3. 2 關于交叉克氏針的入路 目前， 國內外學者對克氏針的入路上存有爭議， 主要有內外交叉克氏針固定、外側平行克氏針固定和外側交叉克氏針固定三種方式， Heras等[5]對三種固定方式進行生物力學分析發(fā)現(xiàn)外側交叉在內外翻力學測試時穩(wěn)定性強于外側平行， 外側交叉與內外交叉相比， 在伸屈后內翻、外翻的穩(wěn)定性基本相同， 在軸向旋轉測定中， 內外交叉克氏針更穩(wěn)定。Lee等[6]認為內外交叉克氏針固定是最穩(wěn)定的固定方式， 也是應用最廣的固定方式。但也有作者持不同意見， 尚保華等[7]認為Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折均需3 枚針固定， 外側穿針比較安全， 穩(wěn)定性良好， 又減少了損傷尺神經(jīng)機會， 臨床效果亦滿意。Larson等[8]試驗發(fā)現(xiàn)側方三根與交叉克氏針對抗肱骨髁上骨折內側粉碎導致的扭轉不穩(wěn)定無臨床差別。Dan C Norvel[9]對內外側交叉克氏針固定與單純外側克氏針固定作了比較， 認為兩種方法在Baumann角和提攜角的丟失， 關節(jié)活動度， 功能障礙， 醫(yī)源性神經(jīng)損傷及感染的發(fā)生率等指標差異均無統(tǒng)計學意義。endprint

3. 3 治療注意事項 ①術前認真閱讀X線片， 掌握骨折的旋轉、移位情況， 做到心中有數(shù)， 手法到位， 爭取一次復位成功， 避免多次粗暴復位；②復位成功后C型臂透視側位時術者應維持復位， 通過調整C型臂的位置進行透視或將整個上肢同時旋轉， 以免骨折再次移位；③進針時先從肱骨外髁進針， 后在內上髁進針， 進針時在肘關節(jié)外側施加一定的應力， 使肘關節(jié)內產(chǎn)生一定的張應力， 以防止內側骨皮質嵌插， 恢復肱骨遠端內外柱的長度平衡， 避免發(fā)生肘內翻畸形；④外側進針點應選在肱骨外上髁的下方， 特別是低位的骨折， 應從外上髁與尺骨鷹嘴連線的中點進針， 以避免克氏針在骨折遠端所能承受的剪力較弱而固定不牢靠；⑤內側進針時一手拇指指腹按住尺神經(jīng)溝， 拇指尖頂住肱骨內上髁， 克氏針緊貼拇指前方進入內上髁， 以避免克氏針進入尺神經(jīng)溝損傷尺神經(jīng)或發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎；⑥對于肘內翻畸形的防治貫穿了治療的全過程： 手術中重視解剖復位和牢固的固定， 在固定時保持肘關節(jié)提攜角輕度外翻位， 術后的功能鍛煉中進行針對性的肘外翻鍛煉。

參考文獻

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[3] 于淼， 孫紹裘， 徐無忌， 等.經(jīng)皮穿針治療Gartland Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折的臨床觀察.中國中醫(yī)骨傷科雜志， 2011， 19（4）：34-35.

[4] Steven SL， Andrew T， Mahar AT， et al. Displaced pediatric supracondylar laxhumerus fractures：biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques. J Pediatr Orthop， 2002， 22（4）：440-443.

[5] Heras， Jorge MD， David MD， et al. Supracondylar fracture of the humerus in children. Clin Orthop Rel at Res， 2005（432）：57-64.

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[9] Dan C Norvel. Pediatric supracondylar fractures of the humerus.Orthopedic Trauma Directions， 2009， 7（6）：19.

[收稿日期：2014-04-24]endprint