高危因素對早期新生兒膽紅素水平的影響

韓金粉　劉學工　劉彥娥

[摘要] 目的 探討高危因素對早期新生兒膽紅素水平的影響，為臨床預防及早期干預新生兒高膽紅素血癥提供理論依據(jù)。方法 高危因素組新生兒172例，按疾病分為5組：宮內肺炎組48例、新生兒窒息組33例、頭顱血腫組47例、紅細胞增多癥組21例、糖尿病母親兒組23例；對照組82例，無高膽紅素血癥的高危因素，比較高危因素組及對照組新生兒生后120 h內總膽紅素升至第75百分位以上的例數(shù)，高危因素組內各疾病組之間比較予χ2 檢驗。 結果 高危因素組與對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），高危因素組內各疾病組間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 具有高膽紅素血癥高危因素的新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率明顯增高，需加強監(jiān)測并予早期干預。

[關鍵詞] 高膽紅素血癥；新生兒；高危因素；小時膽紅素

[中圖分類號] R722.17 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）22-0145-03

[Abstract] Objective To discuss the influence of high-risk factors on the serum bilirubin level of neonate with hyperbilirubinemia， and provide theoretical basis for clinical prevention and early intervention of neonatal hyperbilirubinnemia. Methods A total of 172 neonates with hyperbilirubinemia high-risk factors separated into 5 groups according to different diseases. 48 neonates had intrauterine pneumonia； 33 neonates had neonatal asphyxia； 47 neonates had cephalohematoma； 21 neonates had neonatal polycythemia； 23 infants born by diabetic mother. 82 neonates were in control group， free of hyperbilirubinemia high-risk factors. The numbers of infants whose serum bilirubin were increased to higher than 75 percentile of high-risk factors group and control group were compared 120 h after born， and different diseases groups were compared by χ2 test method. Results The difference between the high-risk factors group and the control group had statistical significance（P<0.05），while between different diseases of the high-risk factors group， had no statistical significance（P>0.05）. Conclusion Neonates with hyperbilirubinemia high-risk factors are proved to significantly increase the hyperbilirubinemia incidence. Supervision and early intervention should be strengthened.

[Key words] Hyperbilirubinnemia； Neonatal； High-risk factor； Hour serum bilirubin

新生兒黃疸是新生兒期常見的生理和病理現(xiàn)象，也是爭議最多的問題。血清中高水平未結合膽紅素對神經(jīng)系統(tǒng)有損害。近年來，隨著對新生兒高膽紅素血癥研究的深入，發(fā)現(xiàn)血中膽紅素明顯增高不僅對中樞神經(jīng)有損傷，而且對心、肝、腎、肺等重要器官及血液、免疫等系統(tǒng)及內皮功能均有不同程度的損傷[1]。2001年我國新生兒黃疸干預推薦方案指出：新生兒黃疸的診斷學名詞為日齡膽紅素值，2004年美國兒科學會推薦評估新生兒黃疸要使用小時膽紅素百分位值[2]。2002年以來我國部分地區(qū)也應用美國兒科學會的小時膽紅素列線圖。2010年起我院新生兒科應用美國的小時膽紅素列線圖評估新生兒黃疸，現(xiàn)總結分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年1月～2012年12月筆者單位新生兒病房住院的存在高膽紅素血癥高危因素的足月新生兒，出生體重≥2500 g，生后24 h內入院。

1.2 高危因素評價標準

筆者單位新生兒科最常見的高危因素有：宮內感染性肺炎、新生兒生后窒息、頭顱血腫、ABO或Rh溶血、紅細胞增多癥、糖尿病母親兒。其中頭顱血腫為臨床查體血腫面積不小于2 cm×2 cm。

1.3 排除病例

ABO或Rh溶血、喂養(yǎng)不耐受、因疾病需要24 h內不能開奶者。其他高危因素如新生兒敗血癥等因病例數(shù)少，亦排除在外。

1.4 納入病例

高危因素組共172例，其中宮內感染性肺炎48例，新生兒窒息33例，頭顱血腫47例，紅細胞增多癥21例，糖尿病母親兒23例。對照組為同期新生兒科住院新生兒82例，無黃疸高危因素。endprint

1.5 方法

所有病例均積極治療原發(fā)病。高危因素組及對照組新生兒生后24 h內查血清總膽紅素或經(jīng)皮膽紅素，每24小時監(jiān)測1次，連續(xù)監(jiān)測至生后120h，其中至少有1次血清膽紅素。根據(jù)2004年美國兒科學會推薦的小時膽紅素百分位值列線圖，統(tǒng)計總膽紅素位于小時膽紅素百分位值列線圖第75百分位以上的病例數(shù)。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高危因素組與對照組結果比較

存在黃疸高危因素的早期足月新生兒生后120 h內總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為29.1%，無黃疸高危因素的對照組早期足月新生兒，生后120 h內總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為14.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表1。

2.2 新生兒窒息組與宮內肺炎組結果比較

新生兒窒息組生后120h內總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為30.3%，宮內肺炎組新生兒生后120 h內總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為27.1%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 頭顱血腫組與新生兒窒息組結果比較

頭顱血腫組新生兒生后120 h內總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為27.7%，新生兒窒息組生后120 h內總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為30.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 紅細胞增多癥組與頭顱血腫組結果比較

紅細胞增多癥組新生兒生后120 h內總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為33.3%，頭顱血腫組新生兒生后120 h內總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為27.7%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 糖尿病母親兒組與紅細胞增多癥組結果比較

糖尿病母親兒組新生兒生后120 h內總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為30.4%，紅細胞增多癥組新生兒生后120 h內總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為33.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3討論

新生兒黃疸目前仍為新生兒常見的現(xiàn)象，新生兒高膽紅素血癥是新生兒時期最常見的癥狀之一，約60%足月兒和80%早產兒可出現(xiàn)肉眼所見的黃疸[3]。筆者單位住院新生兒中，高膽紅素血癥的新生兒占住院總數(shù)的1/5。研究證實，膽紅素誘導的神經(jīng)毒性涉及能量代謝的改變、膜功能的變化、DNA合成的抑制及神經(jīng)遞質的攝取與釋放、受體功能和特定蛋白質功能的調控等多方面[4]，嚴重威脅新生兒生命和健康。早期新生兒血腦屏障發(fā)育不成熟，重癥高膽紅素血癥一旦形成，重者危及生命，幸存者亦常留有嚴重、永久的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[5]。雖然一般病理性黃疸給予去除病因及藍光照射治療預后較好，但增加了住院費用、延長了住院時間。故合理的干預時機既可讓黃疸新生兒及時得到治療，避免膽紅素對神經(jīng)系統(tǒng)的損害，亦可避免過度治療。

高危因素為住院新生兒發(fā)生高膽紅素血癥的主要原因，感染、紅細胞增多、頭顱血腫等導致膽紅素來源增加的因素更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重[6]，在窒息缺氧、酸中毒等情況下，血腦屏障開放程度增加，此時不但游離膽紅素可以透過血腦屏障，甚至與白蛋白結合的膽紅素也可透過血腦屏障，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進而在細胞膜上聚集、結合、沉積，引起神經(jīng)毒性[7]，故膽紅素的動態(tài)監(jiān)測顯得尤為重要。2004年美國兒科學會指導方針指示[8]：評估新生兒黃疸風險要將小時膽紅素百分位值與高危因素聯(lián)合分析，小時膽紅素百分位值、干預標準及高危因素（風險管理）三者結合在一起處理。2004年結合“小時膽紅素百分位”、“高危因素”與“小時齡”制定光照療法與換血的小時膽紅素列線圖中，根據(jù)高危程度分為三條曲線指導治療。美國兒科學會推薦的小時膽紅素百分位值列線圖，包含部分中國香港地區(qū)和日本新生兒資料，故2002年以來被國內部分地區(qū)醫(yī)院采用[9]。2013年第8版兒科學教科書中取消了沿用多年的日齡膽紅素的診斷標準，采納美國2004年胎齡>35周新生兒不同胎齡及生后小時齡的光療標準作為新生兒高膽紅素血癥的診斷及干預標準[10]。

2004年美國兒科學會指導方針強調醫(yī)務人員必需控制足月新生兒總膽紅素在第40百分位值，第40～75百分位需短期隨訪，>75百分位則作為密切觀察對象[11]。我國足月新生兒出生后，第2～5日血清總膽紅素濃度逐漸增高，之后逐漸降低[12]，故本研究監(jiān)測新生兒生后120 h總膽紅素。臨床常見新生兒黃疸的高危因素為宮內感染性肺炎、新生兒窒息、頭顱血腫或明顯瘀斑、紅細胞增多癥、糖尿病母親兒，為臨床常見病及多發(fā)病。筆者單位新生兒科應用美國兒科學會推薦的小時膽紅素百分位值列線評估新生兒黃疸的動態(tài)趨勢，以指導臨床治療，得出的結論是：無黃疸高危因素的早期足月新生兒，生后120 h內總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為14.6%，存在黃疸高危因素的早期足月新生兒生后120 h內總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為29.1%，高危因素組的發(fā)生率明顯高于無高危因素的對照組，差異有統(tǒng)計學意義； 高危因素組內 5個疾病組生后120 h內總膽紅素升至第75百分位以上分別為27.1%、30.3%、27.7%、33.3%、30.4%，組間差異無統(tǒng)計學意義。由此得出結論：對具有黃疸高危因素的早期新生兒應給予膽紅素水平密切監(jiān)測并積極治療加重黃疸的高危因素，同時對膽紅素升至第75百分位以上且具有黃疸高危因素的新生兒進行早期干預，防止出現(xiàn)重度高膽紅素血癥和預防膽紅素腦病。早產兒因其血腦屏障發(fā)育不成熟，未結合膽紅素透過血腦屏障對神經(jīng)系統(tǒng)造成危害，故不列入本次研究；新生兒血型不合溶血病因黃疸進展快，程度重，需早期治療，為避免膽紅素的神經(jīng)毒性，不列入本次研究。本研究缺點為樣本量相對較小，有待大樣本進一步研究。endprint

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（收稿日期：2014-02-19）endprint

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（收稿日期：2014-02-19）endprint