開腹直腸癌根治術與腹腔鏡直腸癌手術治療直腸癌老年患者的療效以及安全性對比分析

黃作勤　潘玉滿　邱鵬

[摘要] 目的 比較評估開腹直腸癌根治術與腹腔鏡直腸癌手術治療直腸癌老年患者的臨床療效及安全性。 方法將本院收入的52例直腸癌老年患者均分成兩組，開腹手術治療26例，腹腔鏡手術治療26例，對兩組病人的臨床資料進行回顧性分析并且進行隨訪。結果 腹腔鏡組的保肛率顯著高于開腹組，腹腔鏡組的手術時間顯著長于開腹組而術后通氣時間顯著短于開腹組，手術過程中腹腔鏡組的出血量顯著少于開腹組，差異有統計學意義。兩組的住院總時間、淋巴結清掃數目、術后并發癥、局部復發率和遠處轉移率以及1年和2年生存率的差異均無統計學意義。結論 腹腔鏡治療術對于大多數直腸癌老年患者是安全可靠的，其療效與開腹治療術相近，并且其微創性更值得臨床推廣。

[關鍵詞] 開腹根治術；腹腔鏡根治術；直腸癌

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）22-0133-03

[Abstract] Objective To compare the therapeutic effect and safety between open radical （OR） and laparoscopic operation （LCR） on gerontal patients with rectal cancer. Methods A total of 52 ectalcancer patients were randomlydivided into two groups with 26 patients as LCRgroup， and others as OR group. Follow-up and analyze the results. Results LCR groupanus preserving rate and surgery time were significantly higher than OR group，butpostoperative ventilation time and intraoperative blood loss were much lower than OR group（P<0.05）. There was no difference in hospitalization time，lymph node cleaning numbers，postoperative complications， local recurrence rate， distant metastasis rate and one & two year survival rate between two groups. Conclusion LCR is safe and reliable for most gerontalpatients，whose effect is similar with OR. Compared with the minimally invasive technique， LCR is more worth spreading in clinical.

[Key words] Open radical operation； Laparoscopic radical operation； Rectal cancer

直腸癌為常見的消化道惡性腫瘤，其高發病率列惡性腫瘤疾病中的第三位，且呈逐年上升的趨勢[1，2]。直腸癌以傳統的開腹手術治療為主。腹腔鏡技術始于90年代[3]，并以其微創性的特點受到廣泛關注。隨著腹腔鏡技術和醫療設備的不斷發展，腹腔鏡直腸癌手術治療的根治性、腫瘤遠期療效和安全性得到醫學界的廣泛認可[4-6]。本研究以本院2007年1月～2011年6月接收的52例直腸癌老年患者為研究對象，進行開腹直腸癌根治術與腹腔鏡直腸癌手術治療，探討其臨床療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

52例直腸癌患者中男 31例，女 21例，平均年齡（63.5±8.5）歲。經臨床和病理學檢查，患者腫瘤距肛門緣（10.3±4.5）cm，直腸癌Dukes A期11例、B期23例、C期18例。依據患者所選取的手術方法將所有患者均分成兩組，兩組間一般資料差異無統計學意義， 具有可比性。具體如表1所示。

入選標準：無腹部的重大手術史，無嚴重門靜脈高壓和肝臟病史，手術前肝功能的Child-Paugh分級高于B級，且無心、腎、肺等主要臟器損傷。

排除標準：排除ASA分級4級和5級者；排除手術前進行化療和放療者；排除有遠處轉移和腸梗阻癥狀者。

1.2手術方法

兩組手術均嚴格遵循直腸全系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則。

腹腔鏡組：主要采用超聲刀進行：①全麻，放置患者于足高頭低的截石位；②建立CO2氣腹，維持氣腹壓力在12～14 mmHg，放置腹腔鏡；③臍下10 mm置一觀察孔，左下腹臍恥連線中點、右麥氏點、左麥氏點分別置入5、5、12 mm操作孔各一；④分離乙狀結腸系膜，并保護好雙側輸尿管；⑤清除腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結，顯露腸系膜下動脈靜脈時在根部使用hemolock夾閉并離斷；⑥銳性分離盆筋膜臟層和壁層，沿Denonvillier筋膜分離，剪開骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌，離斷直腸系膜于遠端肛尾附著處，完整切除直腸系膜。開腹組：主要采用高頻電刀進行，詳細步驟與腹腔鏡組類同。

1.3 觀察指標

手術中記錄兩組患者手術持續時間，手術后記錄患者肛門排氣時間，記錄手術結束至出院期間及隨訪期間的術后并發癥發生情況。

1.4統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。endprint

2 結果

2.1兩組手術指標以及療效指標比較

腹腔鏡組手術時間顯著長于開腹組，而術后通氣時間顯著短于開腹組；手術過程中腹腔鏡組的出血量顯著少于開腹組，差異有統計學意義（P <0.05）。兩組患者的住院總時間、淋巴結清掃數目以及術后并發癥的差異無統計學意義（P >0.05）。見表2。

2.2術后并發癥

開腹組的患者術后并發癥發生率為7.7%（2/26），其中1例為肛周感染，另1例為切口感染；腹腔鏡組患者術后并發癥發生率為3.8%（1/26），為切口感染。

2.3隨訪情況

兩組隨訪平均隨訪25.0個月。隨訪的內容包括臨床體格檢查和癌胚抗原測定，頻率為術后第1年1次/3月，術后第2年1次/6個月，之后1次/年；胸片、結腸鏡、肝臟超聲的檢查頻率為術后2年內1次/6個月，之后1次/年；骨掃描及腹盆腔CT 1次/年。見表3。開腹組3例失訪，隨訪率達88.5%，腹腔鏡2例失訪，隨訪率為92.3%。開腹組術后2例局部復發，其中盆腔內復發和吻合口復發各1例，腹腔鏡組2例局部復發，其中盆腔內復發2例，兩組差異無統計學意義。開腹組3例遠處轉移，包含2例肝轉移和1例肺轉移，腹腔鏡組1例遠處轉移，為肺轉移，兩組差異無統計學意義。從患者生存率角度分析，開腹組術后1年死亡2例，術后2年死亡5例，腹腔鏡組術后1年死亡2例，術后2年死亡4例，兩組差異無統計學意義。見表3。

3 討論

直腸癌為常見的消化道惡性腫瘤疾病之一，其發病率和死亡率均較高，臨床主要癥狀為腫瘤狹窄、腫瘤破潰感染以及直腸刺激等，其傳統的治療方法為開腹切除手術。腹腔鏡技術自90年代應用于直腸癌手術治療已有20多年歷史，國內開展10多年[7]，已經進行了一定的前瞻性隨機對照臨床研究，其手術安全性、可行性、腫瘤根治性及近、遠期療效均得到了廣泛認可[8]，均可用于老年患者，但在老年患者中應用的療效和安全性有待于進一步研究。

直腸癌手術的預后關鍵在于徹底性根治。研究人員已發現開腹和腹腔鏡均能達到相似的根治效果。一項調查發現，腹腔鏡較開腹的根治效果更好。研究結果表明，腹腔鏡組在清掃的淋巴結數目上顯著高于開腹組，主要依賴腹腔鏡的放大與高清作用實現。此外，腹腔鏡手術持續時間較長，需要通過學習實踐對醫生進行訓練：固定手術醫生并配合腹腔鏡下解剖知識的講解，可遠遠降低手術持續時間。

由于直腸處于狹窄的盆腔內，腹腔鏡直腸癌手術需要較高的操作技能，尤其是超低位直腸癌開腹切除，這些因素造成了部分醫生對腹腔鏡直腸癌手術望而卻步。此外，部分醫生更青睞于傳統的開腹手術切除，對于腹腔鏡直腸癌手術治療的根治性、腫瘤遠期療效和安全性尚存顧慮。但從本研究52例直腸癌老年患者的兩種手術方法的臨床療效對比來看：①腹腔鏡組的手術時間顯著長于開腹組而術后通氣時間顯著短于開腹組；②手術過程中腹腔鏡組的出血量顯著少于開腹組；③兩組患者的住院總時間、淋巴結清掃數目以及術后并發癥無明顯差異；④兩組患者的局部復發率和遠處轉移率無明顯差異；⑤兩組患者的1年和2年生存率無明顯差異。由此可見，兩種手術方法的臨床療效相近，手術的安全性一致，而且腹腔鏡方法還具有保肛率高、術中出血量少、術后恢復快等優點。老年患者手術治療除了符合根治性原則之外，降低術后并發癥、預防梗阻、改善生活質量、維持男性性功能亦很重要[9]。有文獻報道高齡腹腔鏡手術患者5年生存率為75%，而本研究隨訪時間僅25個月，難以反映腹腔鏡手術的長期安全性，有待于進一步考察。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌手術對于大多數老年直腸癌患者是安全可靠的，在根治性和遠期療效方面與開腹手術有著旗鼓相當的效果。微創、恢復快是腹腔鏡直腸癌手術的最大特點[10]，隨著腹腔鏡下全直腸系膜切除術解剖學、腫瘤的生物學特性研究的深入，相關技術的提高和醫療設備的改進，醫生實踐操作技能的不斷提高，腹腔鏡直腸癌手術將會得到快速發展和更加廣泛的臨床應用[11-15]。

[參考文獻]

[1] ParkinDM， Bray F， Ferlay J， et al. Global Cancer Statistics[J]. CA Cancer J Clin， 2005， 55（2）：74.

[2] 曾斌. 傳統開腹手術與腹腔鏡治療消化道潰瘍急性穿孔的臨床對比研究[J]. 當代醫學，2012，18（29）：39-40.

[3] 劉三剛. 腹腔鏡與開腹直腸癌根治術近期療效的臨床對比研究[J]. 中國實用醫藥， 2009， 4（21）：24-25.

[4] 邱東達. 腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌患者的療效對比分析[J]. 實用預防醫學， 2011， 18（12）：2368-2369.

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[6] 余俊英，馮澤榮，黃順榮，等. 腹腔鏡結直腸癌根治術的并發癥及其防治[J]. 中國內鏡雜志， 2010，16（3）：234-236.

[7] 王勁，劉細平. 腹腔鏡直腸癌根治術與其開腹手術的臨床對比分析[J]. 醫學臨床研究， 2008， 25（7）：1283-1285.

[8] 謝江波，曾超，王一任. 腹腔鏡手術與傳統開腹手術治療結直腸癌的并發癥比較的Meta分析[J]. 實用預防醫學，2012，19（3）：417-419.

[9] 李文春，張東友. 經腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對男性性功能影響的臨床研究[J]. 中國性科學，2014，（2）：38-40.

[10] Bulut O， Nielsen CB， Jespersen N. Single-port access laparoscopic surgery for rectal cancer： Initial experience with 10 cases[J]. Dis Colon Rectum， 2011，54（7）：803-809.

[11] 葛磊，方法，王海江，等. 腹腔鏡與開腹直腸癌手術比較[J]. 新疆醫科大學學報， 2010， 33（8）：925-927.

[12] 李國強. 腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術32例報告[J]. 現代臨床醫學，2011，37（1）：58-59.

[13] 李留俊. 腹腔鏡手術與開腹手術治療直腸癌的療效比較[J]. 中外醫療， 2012，31（22）：28-29.

[14] 李豫江，李志剛，孫旭凌，等. 腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對機體C反應蛋白及細胞免疫影響的比較[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2012，11（13）：43-45.

[15] 張建余，胡總玲， 呂明良. 腹腔鏡手術治療直腸癌50例療效觀察[J]. 中國醫學創新，2011，8 （36）：46-47.

（收稿日期：2014-02-25）endprint

2 結果

2.1兩組手術指標以及療效指標比較

腹腔鏡組手術時間顯著長于開腹組，而術后通氣時間顯著短于開腹組；手術過程中腹腔鏡組的出血量顯著少于開腹組，差異有統計學意義（P <0.05）。兩組患者的住院總時間、淋巴結清掃數目以及術后并發癥的差異無統計學意義（P >0.05）。見表2。

2.2術后并發癥

開腹組的患者術后并發癥發生率為7.7%（2/26），其中1例為肛周感染，另1例為切口感染；腹腔鏡組患者術后并發癥發生率為3.8%（1/26），為切口感染。

2.3隨訪情況

兩組隨訪平均隨訪25.0個月。隨訪的內容包括臨床體格檢查和癌胚抗原測定，頻率為術后第1年1次/3月，術后第2年1次/6個月，之后1次/年；胸片、結腸鏡、肝臟超聲的檢查頻率為術后2年內1次/6個月，之后1次/年；骨掃描及腹盆腔CT 1次/年。見表3。開腹組3例失訪，隨訪率達88.5%，腹腔鏡2例失訪，隨訪率為92.3%。開腹組術后2例局部復發，其中盆腔內復發和吻合口復發各1例，腹腔鏡組2例局部復發，其中盆腔內復發2例，兩組差異無統計學意義。開腹組3例遠處轉移，包含2例肝轉移和1例肺轉移，腹腔鏡組1例遠處轉移，為肺轉移，兩組差異無統計學意義。從患者生存率角度分析，開腹組術后1年死亡2例，術后2年死亡5例，腹腔鏡組術后1年死亡2例，術后2年死亡4例，兩組差異無統計學意義。見表3。

3 討論

直腸癌為常見的消化道惡性腫瘤疾病之一，其發病率和死亡率均較高，臨床主要癥狀為腫瘤狹窄、腫瘤破潰感染以及直腸刺激等，其傳統的治療方法為開腹切除手術。腹腔鏡技術自90年代應用于直腸癌手術治療已有20多年歷史，國內開展10多年[7]，已經進行了一定的前瞻性隨機對照臨床研究，其手術安全性、可行性、腫瘤根治性及近、遠期療效均得到了廣泛認可[8]，均可用于老年患者，但在老年患者中應用的療效和安全性有待于進一步研究。

直腸癌手術的預后關鍵在于徹底性根治。研究人員已發現開腹和腹腔鏡均能達到相似的根治效果。一項調查發現，腹腔鏡較開腹的根治效果更好。研究結果表明，腹腔鏡組在清掃的淋巴結數目上顯著高于開腹組，主要依賴腹腔鏡的放大與高清作用實現。此外，腹腔鏡手術持續時間較長，需要通過學習實踐對醫生進行訓練：固定手術醫生并配合腹腔鏡下解剖知識的講解，可遠遠降低手術持續時間。

由于直腸處于狹窄的盆腔內，腹腔鏡直腸癌手術需要較高的操作技能，尤其是超低位直腸癌開腹切除，這些因素造成了部分醫生對腹腔鏡直腸癌手術望而卻步。此外，部分醫生更青睞于傳統的開腹手術切除，對于腹腔鏡直腸癌手術治療的根治性、腫瘤遠期療效和安全性尚存顧慮。但從本研究52例直腸癌老年患者的兩種手術方法的臨床療效對比來看：①腹腔鏡組的手術時間顯著長于開腹組而術后通氣時間顯著短于開腹組；②手術過程中腹腔鏡組的出血量顯著少于開腹組；③兩組患者的住院總時間、淋巴結清掃數目以及術后并發癥無明顯差異；④兩組患者的局部復發率和遠處轉移率無明顯差異；⑤兩組患者的1年和2年生存率無明顯差異。由此可見，兩種手術方法的臨床療效相近，手術的安全性一致，而且腹腔鏡方法還具有保肛率高、術中出血量少、術后恢復快等優點。老年患者手術治療除了符合根治性原則之外，降低術后并發癥、預防梗阻、改善生活質量、維持男性性功能亦很重要[9]。有文獻報道高齡腹腔鏡手術患者5年生存率為75%，而本研究隨訪時間僅25個月，難以反映腹腔鏡手術的長期安全性，有待于進一步考察。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌手術對于大多數老年直腸癌患者是安全可靠的，在根治性和遠期療效方面與開腹手術有著旗鼓相當的效果。微創、恢復快是腹腔鏡直腸癌手術的最大特點[10]，隨著腹腔鏡下全直腸系膜切除術解剖學、腫瘤的生物學特性研究的深入，相關技術的提高和醫療設備的改進，醫生實踐操作技能的不斷提高，腹腔鏡直腸癌手術將會得到快速發展和更加廣泛的臨床應用[11-15]。

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[8] 謝江波，曾超，王一任. 腹腔鏡手術與傳統開腹手術治療結直腸癌的并發癥比較的Meta分析[J]. 實用預防醫學，2012，19（3）：417-419.

[9] 李文春，張東友. 經腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對男性性功能影響的臨床研究[J]. 中國性科學，2014，（2）：38-40.

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[14] 李豫江，李志剛，孫旭凌，等. 腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對機體C反應蛋白及細胞免疫影響的比較[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2012，11（13）：43-45.

[15] 張建余，胡總玲， 呂明良. 腹腔鏡手術治療直腸癌50例療效觀察[J]. 中國醫學創新，2011，8 （36）：46-47.

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2 結果

2.1兩組手術指標以及療效指標比較

腹腔鏡組手術時間顯著長于開腹組，而術后通氣時間顯著短于開腹組；手術過程中腹腔鏡組的出血量顯著少于開腹組，差異有統計學意義（P <0.05）。兩組患者的住院總時間、淋巴結清掃數目以及術后并發癥的差異無統計學意義（P >0.05）。見表2。

2.2術后并發癥

開腹組的患者術后并發癥發生率為7.7%（2/26），其中1例為肛周感染，另1例為切口感染；腹腔鏡組患者術后并發癥發生率為3.8%（1/26），為切口感染。

2.3隨訪情況

兩組隨訪平均隨訪25.0個月。隨訪的內容包括臨床體格檢查和癌胚抗原測定，頻率為術后第1年1次/3月，術后第2年1次/6個月，之后1次/年；胸片、結腸鏡、肝臟超聲的檢查頻率為術后2年內1次/6個月，之后1次/年；骨掃描及腹盆腔CT 1次/年。見表3。開腹組3例失訪，隨訪率達88.5%，腹腔鏡2例失訪，隨訪率為92.3%。開腹組術后2例局部復發，其中盆腔內復發和吻合口復發各1例，腹腔鏡組2例局部復發，其中盆腔內復發2例，兩組差異無統計學意義。開腹組3例遠處轉移，包含2例肝轉移和1例肺轉移，腹腔鏡組1例遠處轉移，為肺轉移，兩組差異無統計學意義。從患者生存率角度分析，開腹組術后1年死亡2例，術后2年死亡5例，腹腔鏡組術后1年死亡2例，術后2年死亡4例，兩組差異無統計學意義。見表3。

3 討論

直腸癌為常見的消化道惡性腫瘤疾病之一，其發病率和死亡率均較高，臨床主要癥狀為腫瘤狹窄、腫瘤破潰感染以及直腸刺激等，其傳統的治療方法為開腹切除手術。腹腔鏡技術自90年代應用于直腸癌手術治療已有20多年歷史，國內開展10多年[7]，已經進行了一定的前瞻性隨機對照臨床研究，其手術安全性、可行性、腫瘤根治性及近、遠期療效均得到了廣泛認可[8]，均可用于老年患者，但在老年患者中應用的療效和安全性有待于進一步研究。

直腸癌手術的預后關鍵在于徹底性根治。研究人員已發現開腹和腹腔鏡均能達到相似的根治效果。一項調查發現，腹腔鏡較開腹的根治效果更好。研究結果表明，腹腔鏡組在清掃的淋巴結數目上顯著高于開腹組，主要依賴腹腔鏡的放大與高清作用實現。此外，腹腔鏡手術持續時間較長，需要通過學習實踐對醫生進行訓練：固定手術醫生并配合腹腔鏡下解剖知識的講解，可遠遠降低手術持續時間。

由于直腸處于狹窄的盆腔內，腹腔鏡直腸癌手術需要較高的操作技能，尤其是超低位直腸癌開腹切除，這些因素造成了部分醫生對腹腔鏡直腸癌手術望而卻步。此外，部分醫生更青睞于傳統的開腹手術切除，對于腹腔鏡直腸癌手術治療的根治性、腫瘤遠期療效和安全性尚存顧慮。但從本研究52例直腸癌老年患者的兩種手術方法的臨床療效對比來看：①腹腔鏡組的手術時間顯著長于開腹組而術后通氣時間顯著短于開腹組；②手術過程中腹腔鏡組的出血量顯著少于開腹組；③兩組患者的住院總時間、淋巴結清掃數目以及術后并發癥無明顯差異；④兩組患者的局部復發率和遠處轉移率無明顯差異；⑤兩組患者的1年和2年生存率無明顯差異。由此可見，兩種手術方法的臨床療效相近，手術的安全性一致，而且腹腔鏡方法還具有保肛率高、術中出血量少、術后恢復快等優點。老年患者手術治療除了符合根治性原則之外，降低術后并發癥、預防梗阻、改善生活質量、維持男性性功能亦很重要[9]。有文獻報道高齡腹腔鏡手術患者5年生存率為75%，而本研究隨訪時間僅25個月，難以反映腹腔鏡手術的長期安全性，有待于進一步考察。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌手術對于大多數老年直腸癌患者是安全可靠的，在根治性和遠期療效方面與開腹手術有著旗鼓相當的效果。微創、恢復快是腹腔鏡直腸癌手術的最大特點[10]，隨著腹腔鏡下全直腸系膜切除術解剖學、腫瘤的生物學特性研究的深入，相關技術的提高和醫療設備的改進，醫生實踐操作技能的不斷提高，腹腔鏡直腸癌手術將會得到快速發展和更加廣泛的臨床應用[11-15]。

[參考文獻]

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[8] 謝江波，曾超，王一任. 腹腔鏡手術與傳統開腹手術治療結直腸癌的并發癥比較的Meta分析[J]. 實用預防醫學，2012，19（3）：417-419.

[9] 李文春，張東友. 經腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對男性性功能影響的臨床研究[J]. 中國性科學，2014，（2）：38-40.

[10] Bulut O， Nielsen CB， Jespersen N. Single-port access laparoscopic surgery for rectal cancer： Initial experience with 10 cases[J]. Dis Colon Rectum， 2011，54（7）：803-809.

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[13] 李留俊. 腹腔鏡手術與開腹手術治療直腸癌的療效比較[J]. 中外醫療， 2012，31（22）：28-29.

[14] 李豫江，李志剛，孫旭凌，等. 腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對機體C反應蛋白及細胞免疫影響的比較[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2012，11（13）：43-45.

[15] 張建余，胡總玲， 呂明良. 腹腔鏡手術治療直腸癌50例療效觀察[J]. 中國醫學創新，2011，8 （36）：46-47.

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