損傷控制護理在救治重型骨盆骨折患者中的效果觀察及體會

肖瑛　趙資堅

[摘要] 目的 探討損傷控制（Damage control orthopedics，DCO）原則在重型骨盆骨折患者護理中的應用效果。方法將2001年3月～2013年12月收治的117例重型骨盆骨折患者按是否遵循DCO的救治原則分為對照組（n=48）及觀察組（n=69）。觀察組采用DCO策略，實施挽救生命+骨盆外固定支架固定，待全身情況好轉再行確定性處理的損傷控制性護理，對照組行早期手術治療，采用傳統的護理方法。觀察兩組患者的乳酸清除時間、體溫恢復時間、APTT恢復時間及PT恢復時間的差異性，比較兩組患者ARDS、MOF發生率及致殘、死亡例數。結果 觀察組患者的乳酸清除時間、體溫恢復時間、APTT恢復時間及PT恢復時間均顯著減少（P <0.05），觀察組ARDS、MOF發生率及致殘、死亡例數較對照組低，差異有統計學意義（P <0.05）。 結論 采用DCO原則救治護理重型骨盆骨折患者，能減少嚴重并發癥、降低骨盆骨折致殘率和死亡率、提高患者的生存質量和救治護理效果。

[關鍵詞] 損傷控制；重型；骨盆骨折；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）22-0089-03

[Abstract] Objective To study the nursing effect of damage control orthopedics （DCO） applied in patients with severe pelvic fracture. Methods A total of 117 cases of severe pelvic fracture patients from March 2001 to December 2013 had been divided into two groups according to the treatment principle were whether or not followed by DCO. The observation group（n=69） used DCO， life saving + pelvic external fixation for provisions were implemented， the general condition improved and damage control nursing deterministic processing. The control group（n=48） used early operation treatment and traditional care methods. The differences in lactate clearance time， temperature recovery time， APTT and PT recovery time had been observed between two groups. Compared with the incidence of ARDS， MOF and the number of mutilation， death. Results The recovery time in observation group were significantly reduced（P <0.05）， the incidence of ARDS， MOF and the number of mutilation， death in observation group were lower than the control group with statistical significance（P<0.05）. Conclusion Fracture patients using DCO principles of treatment and nursing of severe pelvic， can reduce the serious complications， reduce pelvic fracture morbidity and mortality、improve the quality of life and treatment effect of nursing.

[Key words] Damage control； Heavy； Pelvic fracture； Nursing

重型骨盆骨折是一種因高能量外力擠壓、撞輾或高處墜落所致的不穩定骨折，常合并大出血、腹腔臟器損傷、盆腔臟器損傷、尿道損傷、骨盆骨折及肌肉組織損傷等嚴重多發創傷，病情危急，瞬間可致失血性休克或致死。有資料顯示，重型骨盆骨折的死亡率高達10.2%[1]，尤其是大出血占病死率90%以上[2]，因此正確有效的救治及護理配合是救治成功的關鍵。骨科損傷控制（DCO）主張先控制出血，對軟組織損傷處理后行外固定架固定骨折，待全身情況好轉后行確定性處理，積極處理軟組織損傷及有效固定骨折，可減少二次打擊對身體的影響[3]。Giannoudis 等[4]認為，采用DCO 策略可有效降低重型骨盆骨折患者的并發癥和死亡率。2001年3月～2013年12月我科對117例重型骨盆骨折患者進行對比研究，根據是否按DCO原則救治護理分為對照組和觀察組，觀察組69例，實施損傷控制搶救和護理，獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2001年3月～2013年12月收治的117例骨盆骨折，按是否遵循DCO原則救治分為對照組和觀察組。對照組48例按傳統手術方式護理患者，其中男33例，女15例，年齡18～67歲，平均41.1歲。受傷原因：高空墮落傷19例；擠壓傷13例；車禍傷8例，摔傷2例，其他損傷6例。就診時合并失血性休克31例，合并軟組織損傷4例，脊柱四肢骨折脫位16例，泌尿系損傷9例，胸腹部臟器傷11例，顱腦損傷5例。觀察組69例均遵循DCO原則救治護理患者。其中男47例，女22例，年齡15～69歲，平均39.6歲。受傷原因：高空墮落傷31例；擠壓傷12例；車禍傷14例，摔傷7例，其他損傷5例。就診時合并失血性休克42例，合并軟組織損傷6例，脊柱四肢骨折脫位27例，泌尿系損傷11例，胸腹部臟器傷13例，顱腦損傷8例。兩組患者一般情況無統計學意義（P>0.05）。endprint

1.2方法

對照組48例患者按以往傳統的急診期確定性復位和內固定手術治療護理。觀察組69例患者應用DCO原則實施救治護理，分三個階段進行：①控制出血、清創和早期臨時固定不穩定骨折，重點是迅速糾正“致命三聯征”；②復蘇和全身生理狀態調整；③患者情況允許時骨折行二期確定性手術。

1.2.1生命支持護理 遵循“保全器官第二，搶救生命第一”的原則，爭分奪秒處理危及生命的損傷。全面評估病情，嚴密觀察患者生命體征及顱腦、胸腹部、四肢情況，準確判斷并配合醫生做好控制致命性大出血、挽救患者生命的抗休克處理。受傷數十分鐘內觀察有無通氣障礙，解決比失血更快的致死因素，及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢，改善缺氧狀況，嚴重者及時行氣管插管和氣管切開輔助呼吸；前6～12 h重點觀察是否有威脅生命的內出血、心臟壓塞或顱腦損傷等，取休克體位[5]，迅速建立2條以上靜脈通路，行深靜脈置管。迅速補液補血，增加有效循環血量，監測CVP并根據CVP監測指標及時調整輸液速度；迅速止血止痛，盡量減少搬動，骨盆制動，控制大出血；受傷后36 h觀察是否有胰十二指腸等隱匿性臟器損傷，觀察胸腹部體征和四肢情況，配合醫生進行胸腹腔穿刺，準確判斷患者有無活動性出血；留置尿管，嚴密觀察患者有無血尿、排尿困難或少尿、無尿，休克患者單位時間內尿量可直接反映休克的程度，為輸液量及速度提供又一可靠的依據[3]，同時判斷其膀胱、尿道損傷情況；如膀胱頸部或后壁破裂，尿液流入腹膜腔會有明顯的腹膜刺激征，導尿時無尿液流出；如發生尿道斷裂情況，患者常表現有尿道出血、排尿障礙、疼痛等；重型骨盆骨折早期救治應謹防各類并發癥，主要有MODS、DIC、嚴重感染、腎衰竭、肺水腫、腦水腫及ARDS等；特別注意無菌操作，定期測血電解質變化、血常規、紅細胞壓積，必要時行血培養，根據檢查結果調整輸液量及種類；對于禁食者，早期應用全靜脈營養，重型創傷予監護治療，行通氣支持、腸道、膀胱管理，減少以上并發癥的損害；行心理護理， 患者對突如其來的損傷甚至生命受到嚴重威脅沒有絲毫的思想準備，遭受了身體創傷和精神傷害的雙重打擊，極易產生緊張、悲觀、恐懼等各種心理狀態，醫護人員應給予患者心理支持，并以嫻熟的搶救技術控制病情發展，減少患者的焦慮和恐懼，解除患者思想負擔，指導其配合搶救，幫助其樹立信心。觀察組69例病例，經一系列初始簡化手術救治護理，3例救治無效死亡，66例患者轉到ICU復蘇護理。

1.2.2復蘇護理 糾正創傷后生理紊亂，防治致死三聯征（低溫、酸中毒、凝血病），糾正由于大失血和嚴重胸部損傷、顱腦損傷導致的血流動力學紊亂和通氣障礙，糾正凝血病，復溫并給予充分通氣支持，糾正酸中毒，使患者生理學狀態恢復正常[6]。機體受嚴重創傷的打擊后可能出現血流動力學不穩定，激發全身炎癥反應，出現死亡三聯征，即“低溫、凝血功能障礙、酸中毒”，而且三者相互促進，引起不可逆生理損害，是造成創傷治療結局不良的一個主要原因。為防止這種現象出現，必須在ICU進行全面的生命體征監測和支持。密切觀察體溫的變化，使用升溫毯、空調提高病房內溫度，防止不必要的暴露，輸液輸血前加熱至38°C左右再輸入，恢復患者的熱平衡。針對凝血障礙快速補充凝血因子、血小板，使PT、APTT恢復至正常水平。積極糾正酸中毒，高流量吸氧使SpO2維持在95%以上，靜脈輸入5%碳酸氫鈉等綜合治理護理措施，為DCO第三階段確定性手術創造條件。確定性手術前完善各項術前準備。觀察組66例患者得到ICU復蘇護理，無死亡病例。

1.2.3確定性修復重建手術護理 ICU復蘇治療后，在患者全身情況穩定時再行骨盆切開復位內固定術。術后嚴密監測患者的生命體征，防止局部感染；注意觀察下肢膚色、溫度，毛細血管充盈時間，肢體有否腫脹、疼痛、感覺障礙，術后當日即作肢體按摩護理，訓練下肢肌肉，促進血液循環，防止下肢靜脈血栓形成；加強基礎護理，鼓勵咳嗽排痰，預防肺部、泌尿系感染和壓瘡；盡早進行功能鍛煉。功能鍛煉是骨折治療的重要階段，是防止發生并發癥及盡早恢復功能的重要保障。

1.3監測內容

兩組患者予常規生命體征監測外，主要監測死亡三聯征指標，即乳酸清除時間、體溫恢復時間、活化部分凝血活酶時間（APPT）、凝血酶原時間（PT）恢復時間；觀察兩組患者的嚴重并發癥，統計分析兩組患者ARDS、MOF發生率及致殘、死亡例數。

1.4 統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件，計量資料用（x±s）表示，比較采用分組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過對比研究，兩組患者的監測指標見表1、表2。觀察組患者的乳酸清除時間、體溫恢復時間、APTT恢復時間及PT恢復時間均較對照組顯著減少，差異有統計學意義（P <0.05）；觀察組患者的嚴重并發癥和死亡率顯著小于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。

3 討論

應用DCO原則救治護理重型骨盆骨折患者，可以在第一時間搶救患者的生命， 降低患者的死亡率，減少嚴重并發癥，提高救治成功率[7]。骨盆骨折患者由于創傷嚴重、合并傷復雜、出血量極大，常出現嚴重失血性休克，并發脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、ARDS等[8]，造成第一次打擊，有很高的死亡率；同時低體溫是失血性休克的常見臨床表現，可引起寒顫、外周血管收縮、誘發心律失常，使耗氧量增加，影響微循環灌注，加重臟器缺血，從而增加病死率[9]；對于這類患者行早期確定性手術治療反而有害。為最大限度地減少手術對患者二次打擊的影響，早期宜采用快速臨時控制措施，如止血、清創、外固定架臨時固定等以挽救患者生命，通過對患者施行臨時有效固定骨折，可以控制出血，恢復血流動力學的穩定性，快速確定并處理危及生命的創傷。待改善和優化患者的生命狀況，病情穩定后再行確定性手術治療，不會給患者造成影響，而且后期手術更安全有效，從而減少了并發癥的發生。本研究中觀察組收治的重型骨盆骨折69例，均遵循DCO救治原則進行骨科傷害控制，除3例外全部救治成功，臨床各項觀察指標均較對照組好，觀察組的并發癥、致殘率和死亡率均較對照組低，達到滿意的治療護理效果。endprint

運用DCO原則治療重型骨盆骨折患者，能夠使初期治療的手術時間縮短，治療中出血少，操作簡便，從而降低創傷后反應水平，為挽救患者生命創造條件，也降低了后期手術并發癥的危險，其遠期治療效果肯定，是一種安全有效的治療方式[10]。DCO主張先控制出血，對軟組織損傷進行處理后行外固定架固定骨折，待全身情況好轉后行確定性處理，其病理生理基礎在于患者出現"致死三聯征"，即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙時不能耐受長時間手術。其目的是積極處理軟組織損傷及有效固定骨折，可減少二次打擊對身體的影響[11]。DCO控制患者的出血和污染，糾正休克，打破失血性休克導致的代謝性酸中毒、體溫降低和凝血障礙三者形成的惡性循環[12]，最大限度減輕創傷和防止并發癥，提高了骨科危重患者救治的成功率和康復率。

重癥骨盆骨折是嚴重多發創傷中的一個常見疾病，常導致失血性休克和死亡三聯征等嚴重并發癥，死亡率很高，其早期死亡原因主要是難于控制的出血，晚期死亡原因則是由于感染引發的多器官衰竭[13]。因此正確有效救治及護理配合是救治成功的關鍵。對于嚴重骨盆骨折的多發傷患者，遵循DCO救治原則護理患者：第一階段行初始簡化手術護理，在第一時間予生命支持及優化患者的生命狀況，行臨時有效不穩定骨折的固定，控制大出血及加強保暖，挽救患者生命；第二階段ICU復蘇護理，盡早恢復血流動力學的穩定性，以復蘇、防治并發癥和支持療法為主，特別加強對“低體溫、凝血功能障礙、酸中毒”死亡三聯征的治療護理。第三階段行確定性手術護理，重點包括生命體征的監測、并發癥的預防、飲食指導及肢體康復鍛煉。DCO原則簡化了一期手術，待全身情況穩定后再行二期確定性手術，避免造成對患者的持續打擊，明顯降低了患者死亡率，減少了并發癥，提高救治成功率，患者預后心理狀況良好，取得滿意的救治護理效果。

[參考文獻]

[1] 裴國獻. 骨盆骨折的診療進展[J]. 中華創傷雜志，2001，3（2）：81-84.

[2] 周東生. 骨盆創傷學[M]. 濟南：山東科學技術出版社，2003：19.

[3] 黎寧，常軍英，馬國慶，等. 損傷控制骨科理論在多發骨折治療中的應用研究[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2011，26：449-450.

[4] Giannoudis pv. Pape HC. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries[J]. Injury，2004，35（7）：671-677.

[5] 時玉芝，牟善娟，金蓮花. 25例骨盆骨折嚴重合并癥病人的急救與護理體會[J]. 吉林醫學，2009，30（9）：2432-2433.

[6] 高勁謀. 損傷控制外科的進展[J]. 中華創傷雜志，2006， 22（5）：324-326.

[7] 胡海波，禹寶慶，劉輝. 不穩定型骨盆骨折治療中損傷控制骨科的應用[J]. 實用骨科雜志，2008，14（10）：584-586.

[8] 陳潔瑜. 傷害控制在骨科危重患者護理中的應用[J]. 中國現代醫生，2011，49（12）：81-82.

[9] 俞乃英. 創傷失血性休克患者液體復蘇的監測和護理[J]. 現代護理，2008，8（6）：84.

[10] 原忠青，王翠梅，郭秦杰. 外傷致失血性休克病人的急救護理[J]. 護理研究，2008，22（增刊）：122-123.

[11] 周紅艷，黎寧，周穎，等. 重癥骨盆骨折救治的損傷控制護理[J]. 河北醫藥，2012，34（16）：2552-2553.

[12] 龐小艷，林風若，周碧. 妊娠高血壓綜合征早期臨床護理干預的療效觀察[J]. 實用醫技雜志，2010，17（5）：494-495.

[13] 彭艷紅，蔣桂香，唐琳. DCO原則在骨盆骨折合并多發傷病人中的應用及護理[J]. 護理研究，2011，25（12）：3261-3262.

（收稿日期：2014-04-18）endprint

運用DCO原則治療重型骨盆骨折患者，能夠使初期治療的手術時間縮短，治療中出血少，操作簡便，從而降低創傷后反應水平，為挽救患者生命創造條件，也降低了后期手術并發癥的危險，其遠期治療效果肯定，是一種安全有效的治療方式[10]。DCO主張先控制出血，對軟組織損傷進行處理后行外固定架固定骨折，待全身情況好轉后行確定性處理，其病理生理基礎在于患者出現"致死三聯征"，即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙時不能耐受長時間手術。其目的是積極處理軟組織損傷及有效固定骨折，可減少二次打擊對身體的影響[11]。DCO控制患者的出血和污染，糾正休克，打破失血性休克導致的代謝性酸中毒、體溫降低和凝血障礙三者形成的惡性循環[12]，最大限度減輕創傷和防止并發癥，提高了骨科危重患者救治的成功率和康復率。

重癥骨盆骨折是嚴重多發創傷中的一個常見疾病，常導致失血性休克和死亡三聯征等嚴重并發癥，死亡率很高，其早期死亡原因主要是難于控制的出血，晚期死亡原因則是由于感染引發的多器官衰竭[13]。因此正確有效救治及護理配合是救治成功的關鍵。對于嚴重骨盆骨折的多發傷患者，遵循DCO救治原則護理患者：第一階段行初始簡化手術護理，在第一時間予生命支持及優化患者的生命狀況，行臨時有效不穩定骨折的固定，控制大出血及加強保暖，挽救患者生命；第二階段ICU復蘇護理，盡早恢復血流動力學的穩定性，以復蘇、防治并發癥和支持療法為主，特別加強對“低體溫、凝血功能障礙、酸中毒”死亡三聯征的治療護理。第三階段行確定性手術護理，重點包括生命體征的監測、并發癥的預防、飲食指導及肢體康復鍛煉。DCO原則簡化了一期手術，待全身情況穩定后再行二期確定性手術，避免造成對患者的持續打擊，明顯降低了患者死亡率，減少了并發癥，提高救治成功率，患者預后心理狀況良好，取得滿意的救治護理效果。

[參考文獻]

[1] 裴國獻. 骨盆骨折的診療進展[J]. 中華創傷雜志，2001，3（2）：81-84.

[2] 周東生. 骨盆創傷學[M]. 濟南：山東科學技術出版社，2003：19.

[3] 黎寧，常軍英，馬國慶，等. 損傷控制骨科理論在多發骨折治療中的應用研究[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2011，26：449-450.

[4] Giannoudis pv. Pape HC. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries[J]. Injury，2004，35（7）：671-677.

[5] 時玉芝，牟善娟，金蓮花. 25例骨盆骨折嚴重合并癥病人的急救與護理體會[J]. 吉林醫學，2009，30（9）：2432-2433.

[6] 高勁謀. 損傷控制外科的進展[J]. 中華創傷雜志，2006， 22（5）：324-326.

[7] 胡海波，禹寶慶，劉輝. 不穩定型骨盆骨折治療中損傷控制骨科的應用[J]. 實用骨科雜志，2008，14（10）：584-586.

[8] 陳潔瑜. 傷害控制在骨科危重患者護理中的應用[J]. 中國現代醫生，2011，49（12）：81-82.

[9] 俞乃英. 創傷失血性休克患者液體復蘇的監測和護理[J]. 現代護理，2008，8（6）：84.

[10] 原忠青，王翠梅，郭秦杰. 外傷致失血性休克病人的急救護理[J]. 護理研究，2008，22（增刊）：122-123.

[11] 周紅艷，黎寧，周穎，等. 重癥骨盆骨折救治的損傷控制護理[J]. 河北醫藥，2012，34（16）：2552-2553.

[12] 龐小艷，林風若，周碧. 妊娠高血壓綜合征早期臨床護理干預的療效觀察[J]. 實用醫技雜志，2010，17（5）：494-495.

[13] 彭艷紅，蔣桂香，唐琳. DCO原則在骨盆骨折合并多發傷病人中的應用及護理[J]. 護理研究，2011，25（12）：3261-3262.

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運用DCO原則治療重型骨盆骨折患者，能夠使初期治療的手術時間縮短，治療中出血少，操作簡便，從而降低創傷后反應水平，為挽救患者生命創造條件，也降低了后期手術并發癥的危險，其遠期治療效果肯定，是一種安全有效的治療方式[10]。DCO主張先控制出血，對軟組織損傷進行處理后行外固定架固定骨折，待全身情況好轉后行確定性處理，其病理生理基礎在于患者出現"致死三聯征"，即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙時不能耐受長時間手術。其目的是積極處理軟組織損傷及有效固定骨折，可減少二次打擊對身體的影響[11]。DCO控制患者的出血和污染，糾正休克，打破失血性休克導致的代謝性酸中毒、體溫降低和凝血障礙三者形成的惡性循環[12]，最大限度減輕創傷和防止并發癥，提高了骨科危重患者救治的成功率和康復率。

重癥骨盆骨折是嚴重多發創傷中的一個常見疾病，常導致失血性休克和死亡三聯征等嚴重并發癥，死亡率很高，其早期死亡原因主要是難于控制的出血，晚期死亡原因則是由于感染引發的多器官衰竭[13]。因此正確有效救治及護理配合是救治成功的關鍵。對于嚴重骨盆骨折的多發傷患者，遵循DCO救治原則護理患者：第一階段行初始簡化手術護理，在第一時間予生命支持及優化患者的生命狀況，行臨時有效不穩定骨折的固定，控制大出血及加強保暖，挽救患者生命；第二階段ICU復蘇護理，盡早恢復血流動力學的穩定性，以復蘇、防治并發癥和支持療法為主，特別加強對“低體溫、凝血功能障礙、酸中毒”死亡三聯征的治療護理。第三階段行確定性手術護理，重點包括生命體征的監測、并發癥的預防、飲食指導及肢體康復鍛煉。DCO原則簡化了一期手術，待全身情況穩定后再行二期確定性手術，避免造成對患者的持續打擊，明顯降低了患者死亡率，減少了并發癥，提高救治成功率，患者預后心理狀況良好，取得滿意的救治護理效果。

[參考文獻]

[1] 裴國獻. 骨盆骨折的診療進展[J]. 中華創傷雜志，2001，3（2）：81-84.

[2] 周東生. 骨盆創傷學[M]. 濟南：山東科學技術出版社，2003：19.

[3] 黎寧，常軍英，馬國慶，等. 損傷控制骨科理論在多發骨折治療中的應用研究[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2011，26：449-450.

[4] Giannoudis pv. Pape HC. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries[J]. Injury，2004，35（7）：671-677.

[5] 時玉芝，牟善娟，金蓮花. 25例骨盆骨折嚴重合并癥病人的急救與護理體會[J]. 吉林醫學，2009，30（9）：2432-2433.

[6] 高勁謀. 損傷控制外科的進展[J]. 中華創傷雜志，2006， 22（5）：324-326.

[7] 胡海波，禹寶慶，劉輝. 不穩定型骨盆骨折治療中損傷控制骨科的應用[J]. 實用骨科雜志，2008，14（10）：584-586.

[8] 陳潔瑜. 傷害控制在骨科危重患者護理中的應用[J]. 中國現代醫生，2011，49（12）：81-82.

[9] 俞乃英. 創傷失血性休克患者液體復蘇的監測和護理[J]. 現代護理，2008，8（6）：84.

[10] 原忠青，王翠梅，郭秦杰. 外傷致失血性休克病人的急救護理[J]. 護理研究，2008，22（增刊）：122-123.

[11] 周紅艷，黎寧，周穎，等. 重癥骨盆骨折救治的損傷控制護理[J]. 河北醫藥，2012，34（16）：2552-2553.

[12] 龐小艷，林風若，周碧. 妊娠高血壓綜合征早期臨床護理干預的療效觀察[J]. 實用醫技雜志，2010，17（5）：494-495.

[13] 彭艷紅，蔣桂香，唐琳. DCO原則在骨盆骨折合并多發傷病人中的應用及護理[J]. 護理研究，2011，25（12）：3261-3262.

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