肩關節疾病的防治

清風　長歌

采訪嘉賓

何耀華，醫學博士，上海交通大學附屬第六人民醫院骨科主任醫師，教授，碩士、博士研究生導師。現任中國醫師協會骨科分會肩肘外科學組委員，中華醫學會骨科分會肩肘關節外科協作組委員，上海醫學會骨科分會關節鏡學組委員，上海醫學會運動醫學學組委員，《中華肩肘外科》雜志編委，《中國骨與關節外科》雜志編委，《中華臨床醫師》雜志特邀編委。

自1998 年7月起，一直在上海市第六人民醫院骨科工作，于2001年和2005年先后在德國、韓國學習。2008年在美國Hospital for Special Surgery進修半年。目前，在國內外已發表學術論文40余篇并參編多部骨科方面專著；參加完成多項醫院新技術項目和上海市科委技術項目，國家自然基金面上項目3 項。2014年獲得上海醫學科技進步獎二等獎。

擅長肩、膝關節運動損傷的診治，尤其對肩關節疾病的診治如肩袖損傷、肩峰撞擊征、肩關節脫位、盂唇損傷以及肩周炎（凍結肩）等具有豐富的臨床醫學經驗。現肩關節鏡手術量在全國已名列前茅，尤擅長巨大肩袖損傷、肩關節多向不穩以及肩關節脫位拖尾后造成骨頭缺損等復雜肩關節疾病的診治，且具有獨特的診療方案。

專家門診時間：周二全天、周四上午

《科學生活》：日常生活中哪些活動可能引起肩關節的損傷？

何醫生：肩關節是人體活動度最大的關節。它在多個方向上都能運動，如向前、向上、外展、內收以及后伸等。但肩關節活動度大的同時也更易受傷和出現不穩定。某些職業也與肩關節疾病的發生密切相關，如清洗墻壁、掛窗簾和做園藝工作的人；游泳、網球和舉重運動員，尤其是投擲運動員易發生肩關節損傷。如果肩關節發生損傷或出現肩關節疼痛，應注意下列幾個問題：肩關節是否僵硬？能正常旋轉手臂嗎？是否存在肩關節錯位的感覺？肩關節是否無力？如果存在上述問題，應去醫院診治。

《科學生活》：正常肩關節活動的機理是怎樣的？

何醫生：肩關節是杵臼關節。它由三塊骨組成：肱骨上端、肩胛骨和鎖骨。肱骨頭與肩胛骨的關節窩組成盂肱關節。肩胛骨的關節窩被一層軟組織圍繞，肱骨頭表面覆以光滑堅韌的關節軟骨，關節里還有一層很薄的滑膜，可減小肩關節摩擦。肩胛骨前上方高出的部分是肩峰。鎖骨的一端與肩峰連接組成肩鎖關節。鎖骨的另一端與胸骨相連組成胸鎖關節。

關節囊是包裹肩關節的一薄層纖維。關節囊的存在允許肩關節有更大的活動度，同時保證肩關節的穩定性。肩袖是一組與上臂和肩胛骨相連的肌肉和肌腱，覆蓋肩關節和關節囊。肩袖能舉起手臂，摸到頭頂上的東西，也能參與投擲、游泳等活動。覆蓋在肩袖和肩胛骨之間的滑囊可在活動時分泌滑液，起潤滑作用。

《科學生活》：什么類型的肩部損傷最常見？

何醫生：肩關節損傷包括肌肉、韌帶和肌腱等部位的損傷。通常把肩關節問題分為以下幾類。

肩袖損傷

每年在美國因肩關節問題求醫的人數超過400萬，在年齡超過 40 歲的患者中，肩袖損傷是一個最常見的原因。外傷和反復的上舉活動易造成肩袖損傷。肩袖損傷后易出現肩關節持續疼痛，做上舉肩關節活動時加劇，影響肩關節功能。肩袖損傷后易出現肌無力，上舉手臂時乏力；肩關節出現夜間疼痛，患側側臥時尤甚，嚴重影響夜間睡眠；活動肩關節時存在摩擦感或彈響，肩關節活動受限。

肩關節撞擊征

肩關節撞擊征由肩袖和肩峰的過度摩擦引起。當經常參與一個需要上舉手臂的活動時，可能會發生撞擊問題。癥狀類似肩袖損傷。如果不經妥善治療可能導致較嚴重的肌腱損傷，引起肩關節功能障礙。

肩關節不穩

肩關節由于活動或遭暴力沖擊，脫出原來正常位置，這種情況叫做不穩定，有的可造成肩關節完全錯位。 當肩關節出現不穩定抬起手臂時，肩關節會產生疼痛，同時也可能感覺到肩關節要滑出正常位置。

《科學生活》：如果發生肩關節損傷該如何治療呢？

何醫生：早診斷是避免嚴重肩關節損傷的關鍵。肩關節疾病的治療通常包括非手術治療和手術治療。非手術治療主要包括：改變日常活動、避免手臂上舉過頭動作和積極的個體化康復訓練。如果非常疼痛，或經休息及藥物治療無效，可考慮肩峰下類固醇注射，約80%患者可因此而緩解，但不可重復多次注射，否則會損傷到旋轉肩袖，注射無效需考慮手術。

做肩峰下減壓手術，如果3～6個月的保守治療無效，或者已合并有肩袖破裂的病人，建議手術治療，包括切除喙突肩峰韌帶，清除前、下側的肩峰骨贅。如果肩袖破裂，也一并做修補手術。肩峰下減壓在關節鏡下進行可減少術后不適，加速康復，目前技術已趨成熟。減壓的目的在于把較厚、較彎曲的肩峰作削薄、削平處理，以避免上臂做前舉、內外轉動作時，肩袖被肩峰所磨擦。關節鏡下手術只要幾個小切口即可解決，因此是未來的治療趨勢。

做肩袖修補術時，要清理干凈破裂的邊緣，并松解攣縮的肩袖，使之無張力地固定在肱骨大結節上。固定的方法有多種，如采用錨釘固定等方法。如果延誤治療，破裂殘存的肩袖組織結構可能受損，固定縫合后會再裂開。目前，在關節鏡下做肩袖修補術是骨科趨勢，采用幾個小切口在關節鏡下把破裂的肌腱釘在肱骨大結節上。關節鏡下手術可減少術后不適，縮短康復時間。

肩關節不穩定的手術治療，肩關節不穩定，以前向不穩居多，往往損傷了肩關節的盂唇韌帶復合物，可在肩關節鏡下重建韌帶附著點、折疊或拉緊軟組織來重建肩關節穩定性。

《科學生活》：在平時的活動中肩關節脫位也是較常見癥狀，這是為什么？

何醫生：肩關節是人體活動度最大的關節，可滿足人體的日常生活和特殊運動需要，但它也是人體內最易發生脫位的關節，其發生比例在所有關節脫位中竟然高達45%～50%。

肩關節脫位是骨科的常見病、多發病，以往認為治療外傷性肩關節初次脫位非常簡單，僅需手法復位、三角巾固定幾周即可。然而，跟蹤研究后發現事實并非如此！不少患者經這樣治療后在肩關節某個特定位置會經常脫位，如釣魚甩魚竿時、投籃和排球扣殺時、手拉扶桿遇到公交車急剎車時等。甚至在輕微外傷后即可發生肩關節脫位，且發生頻率增加，嚴重影響患肢功能，降低患者的生活質量。不少患者因擔心發生脫位還會產生一種恐懼心理，不敢運動，更不敢將手舉過頭，這些不良情況的發生對傳統肩關節脫位的治療提出了嚴峻的挑戰。endprint

《科學生活》：為什么肩關節外傷初次脫位后就會經常發生脫位，甚至會逐步成為一種“習慣”？

何醫生：要解決這個問題我們應從肩關節的解剖說起。簡單地說，肩關節由肱骨頭和肩胛盂組成盂肱關節，肱骨頭大而肩胛窩淺，屬于多軸球窩關節。周圍關節囊對其的限制比較薄弱，使之成為人體活動度最大、最靈活的關節。由于肩關節缺乏足夠堅強的保護，易受外力影響等使其極易發生脫位。肩關節脫位形式多樣，存在肩關節部分脫位和完全脫位；也存在前脫位、后脫位和多向脫位；肩關節在輕微外力下可反復脫位，且多半能自行復位時，稱為肩關節習慣性脫位。可見，肩關節脫位并不簡單，其實非常復雜。另外，肩關節脫位后是否再次發生脫位，還與患者最初發生脫位的年齡密切相關。文獻統計，當小于30歲的患者發生初次肩關節脫位后在2年內再次發生肩關節脫位的比例超過50%，有的甚至超過95%，這與肩關節脫位復位后是否采取固定措施無顯著相關性。最后，肩關節脫位的病理主要是脫位引起肩關節囊韌帶和關節盂唇損傷。外傷后肩關節初次脫位的傳統治療以手法復位三角巾固定為主，治療方法過于單一，而肩關節脫位復雜、多樣，影響因素眾多，因此這樣單一的治療難以應對肩關節脫位后的各種復雜情況，其結果自然難以滿足不同患者的需要。

《科學生活》：當肩關節脫位養成“習慣”后存在哪些危害？

何醫生：肩關節脫位后易引起肩關節囊韌帶和關節盂唇損傷，非手術治療在許多年輕、運動量大的患者中往往效果欠佳，極易再次脫位，甚至成為了一種“習慣”。這樣的“習慣”易引起肩關節囊韌帶的進一步損傷，導致肱骨頭和關節盂骨缺損，造成關節軟骨、肱二頭肌腱和肩袖損傷，進而導致神經損傷，嚴重削弱患者的肩關節功能，影響患者的生活質量，甚至使患者出現心理障礙。肩關節脫位成為一種“習慣”后不僅嚴重影響肩關節功能，且使治療更加復雜困難，嚴重者只有遺憾地接受人工關節治療。因而，國際運動醫學界和肩關節專科學會建議，對于在30歲以前因創傷發生肩關節初次脫位的患者，應盡早手術修復撕裂的肩關節囊韌帶和盂唇，從而有效預防這樣的“習慣”發生。

為減少肩關節脫位養成“習慣”的發生，外傷性肩關節脫位后宜根據具體情況采取不同的治療方法。有許多患者在初次脫位損傷肩關節囊韌帶和盂唇后可在肩關節鏡下加以修復，手術不僅微創，而且效果肯定。然而等到肩關節存在骨質大塊缺損、關節軟骨損傷，以及關節囊韌帶全方位松弛后再行肩關節鏡下手術修復，其結果與早期患者相比要大打折扣，復發率也大大提高，有的可能喪失鏡下治療時機只好被動地選擇切開手術，甚至需要更換人工關節。

因此，患者發生外傷性肩關節脫位后切不可掉以輕心，應到專科醫院檢查治療。同時，我們骨科醫生也要不斷跟上國際治療肩關節脫位的新理念，根據不同情況加以區別對待。只有科學分析以及正確處理才會減少肩關節脫位的“習慣”。

《科學生活》：您前面提到的肩關節撞擊征，這種疾病是因為肩關節撞擊而引發的嗎？

何醫生：在臨床上常遇見患者問：“我的肩關節無外傷，為什么會得肩峰撞擊征呢？”其實是因為肩峰下存在骨質增生，使肩峰與肱骨大結節之間的間隙變小，病人反復、過度使用患肢，特別是患肢作超過頭部的運動，會使肩峰和大結節發生碰撞，導致連接在大結節上的岡上肌腱等軟組織受到擠壓和摩擦所致（見圖1）。肌腱纖維長時間發生磨損，會引起肌腱纖維的斷裂，如果有外傷，也可能導致已經磨損的肌腱瞬間斷裂。所以，沒有撞擊也會得肩峰撞擊征，其實質是骨與骨發生撞擊，導致肩袖等軟組織損傷繼發無菌性炎性反應所致。

《科學生活》：肩峰撞擊征會有什么樣的癥狀？怎樣診斷肩峰撞擊征？

何醫生：首先表現為肩外側疼痛，運動時疼痛加重且夜間痛多見，常影響日常生活。其次肩關節功能受限，尤其是肩關節外展，上舉障礙。肌力降低，嚴重時患肢不能梳頭洗面，妨礙日常生活。

根據患者的癥狀如肩關節疼痛、上舉外展疼痛加重等，同時進行一些針對性的體格檢查。可拍特殊X線光片，以明確肩峰形態，做B超檢查可了解肩峰下滑囊情況，但多數需要做核磁共振檢查才能確診。核磁共振檢查為診斷肩峰撞擊征的主要檢查手段，其敏感性和特異性均很高。

《科學生活》：如果患了肩峰撞擊征該如何治療呢？

何醫生：也可以分為保守治療和手術治療。肩峰撞擊征的兩個主要問題是疼痛和功能障礙。針對疼痛可以口服非甾體類抗炎藥，如西樂葆、安康信等。局部可進行肩峰下的封閉治療，進行積極理療，適當鍛煉，避免外傷，注意肩部保暖等。

對已系統保守治療三個月至半年，病情無明顯緩解甚至加重的患者需手術治療。具體手術適應證的選擇，要依據患者年齡、活動要求、肩袖斷裂部位等因素綜合考慮。對年輕和活動要求高的患者手術適應證更強。手術主要是去除撞擊因素、充分減壓、清理炎性組織、縫合斷裂肩袖等。有開放性切開手術和關節鏡下微創手術兩種方式。開放性手術由于創傷大，手術切口不美觀，術后病人反應大，康復時間長等原因而已趨淘汰。關節鏡是一種觀察關節內部結構的直徑4mm左右的棒狀光學器械，是用于診治關節疾患的內窺鏡。采用關節鏡手術切口小，美觀，可減少后期因關節面和運動部位的瘢痕而引起的刺激癥狀，屬微創手術，痛苦小，術后反應較小，術后早期即可活動和使用肢體，避免長期臥床等并發癥。手術基本不影響關節周圍肌肉結構，術后可進行早期功能鍛煉，防止關節長期固定引起的關節僵硬，骨質疏松等并發癥。

關節鏡術后的鍛煉非常重要。在正確指導下進行肩關節功能鍛煉，90%以上的患者可以在3個月內恢復到正常肩關節功能的85%。鍛煉期間會有疼痛、腫脹等情況。在對癥治療和正確指導下堅持鍛煉，癥狀會逐漸緩解，甚至消失。endprint