膝關節疾病及關節鏡治療

一帆　青鳥

采訪嘉賓

皇甫小橋，副主任醫師，副教授，碩士研究生導師。上海醫學會骨科分會關節鏡外科學組委員兼秘書、創傷學會關節鏡學組委員。

近年來，在國內外學術期刊發表相關論文近40 篇，多次參加國內國際學術交流，與國際關節鏡技術發展保持同步。參編《膝關節重建科學》及關節鏡技術相關著作多部，參編《膝關節重建外科學》，參譯國際著名肩關節鏡外科專家Burkhart 博士的《肩關節鏡手術技術》。

擅長膝關節韌帶損傷、止點撕脫骨折及其關節疾患的治療，以及關節鏡下雙束四隧道重建前、后交叉韌帶等技術，能最大限度恢復患者膝關節的穩定性；在關節鏡輔助下治療髕骨脫位、各種疑難性彌漫性滑膜炎的關節鏡手術治療方面積累了豐富的經驗。

專家門診時間：周三全天、周四下午

《科學生活》：膝關節疼痛是一個常見病、多發病，比如年輕人運動時的損傷、中老年關節退變都會表現為膝關節的疼痛，那么造成膝關節疼痛的原因有哪些，請您詳細給讀者朋友們介紹一下？

皇甫醫生：膝關節作為人體最大的關節，其組成結構復雜，在負重情況下保證肢體的活動功能，尤其易于受到損傷出現病痛。

引起膝關節疼痛有下面三種情況。

第一種情況，關節退變老化出現的疼痛，這種情況又分為兩大類。一個是髕股關節高壓（髕骨軟化癥），最常見的髕股疾患，也是中老年膝關節疼痛的主要原因。髕骨與股骨滑車相關節，在肢體上下活動中一直處于受壓狀態，如果髕股發育不相稱，則更易出現關節軟骨磨損，引致疼痛。多發生于經常步行、登山或者蹲起運動較頻繁的人群。患者會覺得膝關節疼痛，尤其下蹲時疼痛加重，但關節活動并不受到限制。另一個是膝關節骨性關節炎，這種病癥多見于中老年，女性居多。關節負荷磨損是致病的主要原因。如軟骨缺損導致負重疼痛，同時伴有膝關節腫脹。有時關節內出現碎裂的骨片引起關節絞鎖，活動關節會有摩擦音。此外關節液的各種致痛因子導致關節的夜間疼。隨著病程發展，關節應力出現變化，導致膝內翻畸形并伴有內側疼痛。

第二種情況，關節的其他疾患引起的關節疼痛不適，常見于各種類型膝關節滑膜炎。膝關節滑膜是組成膝關節的主要結構之一，滑膜細胞分泌滑液，可以保持關節軟骨面的滑潤，增加關節活動范圍。由于外傷等其他因素影響滑膜出現大量增生，會產生大量積液，使關節內壓力增高，出現疼痛，影響正常活動。患者會感覺膝關節疼痛、腫脹、壓痛，活動不便。

最后一種情況，關節內結構損傷后出現的疼痛，這些損傷中最常見的是半月板損傷，大多為運動導致的損傷，甚至在不經意的情況下也可能出現。損傷多出現在下肢負重、足部固定、膝關節微屈時，如果突然過度內旋伸膝或外旋伸膝就有可能引起半月板撕裂。半月板損傷會有明顯的膝部撕裂感，隨即關節疼痛，活動受限，走路跛行。關節表現出腫脹和滑落感，并且在關節活動時有彈響，偶爾會引起關節絞鎖。

還有一常見的損傷是膝關節韌帶的損傷，穩定膝關節的韌帶由關節內的前后交叉韌帶和內外側的復合韌帶構成，這些韌帶能夠保證關節前后內外方向的穩定。如果其中任何韌帶結構受到損傷，均會導致膝關節穩定性差。如果對這些損傷的韌帶不予以重建修復，盡管可以進行關節的日常活動，其結果是以關節的過度磨損為代價。這些患者有明確的外傷史，膝關節疼痛、壓痛，活動時有明顯的不穩，同時膝關節活動會受到限制。

對于引起膝關節疼痛的這些病損通過保守治療通常是無法治愈的，可以通過關節鏡下手術治療來消除這些癥狀。如果對這些問題不加以即時治療，關節的退變就會加速。所以對于這些關節的疼痛應予早期就診，明確診斷，以免貽誤治療的最佳時機。

《科學生活》：日常生活中經常會碰到由于運動而損傷膝關節的情況，膝關節的構造是什么樣的，為什么這個部位容易發生損傷？

皇甫醫生：膝關節是由股骨遠端（股骨踝）和脛骨近端（脛骨上關節面）構成的復合關節。膝關節的股骨和脛骨之間有許多結構保證膝關節的穩定性，這些結構包括前后交叉韌帶和內外側韌帶。但是在日常生活中常會造成這些關節穩定結構的損傷。

最常見的是運動性損傷，多導致膝關節前交叉韌帶損傷。患者受傷后早期由于膝關節腫脹、疼痛到醫院就診，拍片后沒有發現骨折就進行簡單的對癥治療。因此，大部分前交叉韌帶損傷的急性創傷性膝關節血腫病人會延誤為慢性前交叉韌帶損傷，出現一些并發癥，到了后期才來診治，錯過了最佳的治療時機。病人常常出現膝關節不穩定，有的繼發半月板損傷或關節軟骨損傷。

對于這類膝關節損傷患者，需要進行核磁共振檢查，以確認關節韌帶結構、半月板以及軟骨是否損傷，如果有損傷應該進行關節鏡下手術重建，以恢復關節穩定性，否則繼發其他損傷。關節韌帶損傷后，關節穩定性下降，患者很快出現關節軟骨磨損退變，給后續治療帶來嚴重問題。

《科學生活》：膝關節脫位也是一種常見的膝關節損傷，對于脫位的膝關節是否復位后就萬事大吉了，是否會留下一些后遺癥？

皇甫醫生：臨床工作中膝關節外傷脫位的情況也比較多見，一般來說患者就診時首先會被給予復位石膏固定。患者往往以為復位后就可以好轉，等待石膏拆去后，有些患者的關節會出現僵直情況，這給以后的治療帶來很大的麻煩。

極個別膝關節外傷脫位患者可能伴有神經血管損傷，對于這類情況，需要馬上進行手術探查，修復損傷的神經血管。大多數情況下，膝關節外傷脫位僅僅損傷穩定關節的韌帶以及關節囊組織，對于這些損傷，需要后期重建這些損傷的韌帶結構，以恢復關節的穩定性。

目前對于這些關節損傷脫位后出現的韌帶結構損傷，可以一起完成修復重建，患者術后可以盡快康復，最大程度恢復關節的功能。

《科學生活》：在關節疾病中常常會伴隨著關節的粘連、僵直，這是什么原因造成的？該如何改善這種

癥狀？

皇甫醫生：關節出現粘連的情況，臨床上常見于膝關節、肘關節等，一般在關節周圍骨折手術后或者固定后產生。骨折術后為了骨折的愈合，一般需要固定一段時間。由于關節周圍組織尤其關節囊具備良好的彈性，長時間的固定導致關節囊失去一定彈性，并且關節周圍組織出現粘連，從而導致關節失去活動度，嚴重影響患者的生活。

傳統治療方法是對這些術后產生的并發癥進行手術松解，切開粘連的組織。盡管術后馬上能夠達到一定的活動度，但是由于手術刀口出現的疼痛，患者往往難以進行操練。等到刀口愈合后再進行操練時，關節則又出現了粘連，甚至關節的僵直。我們醫院的關節鏡科采用關節鏡下微創切口，徹底松解關節周圍的粘連組織，術后患者即可開始進行操練，取得了良好的手術效果，給廣大患者帶來了福音。

《科學生活》：現在關節鏡手術的應用很廣泛，它屬于一種微創的手術方法，那么關節鏡手術有哪些優點，它的原理是怎樣的，關節鏡手術后需要注意些什么？

皇甫醫生：關節鏡手術是運用顯微照相技術和相關器械進行，這些器械安置在一條細長管道的末端，通過一個皮膚小切口置入關節進行關節內直視。通過另一個小切口伸進操作器械來修復關節損傷以及退變性疾患。

關節鏡手術適應證很多，適用于膝、肩、肘、髖、踝關節的各類疾病。最常應用于肩膝關節。肩關節中最常應用于肩關節不穩定（如青少年肩關節習慣性脫位）、肩關節盂唇損傷、肩峰撞擊肩袖損傷、肩鎖關節脫位、肩胛神經損傷以及肩關節周圍的疾患。膝關節中常見有半月板撕裂的修整，關節內軟骨碎片、游離體去除，髕骨脫位矯正，前后交叉韌帶損傷重建，膝關節脫位后引起的多發韌帶損傷，關節內韌帶止點撕脫骨折的固定，膝關節滑膜炎癥或損傷，關節軟骨損傷或者關節內骨折，以及一些不明原因的關節疼痛等。

手術在全麻或者腰麻下進行，患者處于深睡眠狀態且喪失痛覺，醫生通過幾個關節周圍的小切口施行手術。手術中，將關節內窺鏡的觀察鏡頭和其它器械插入關節。醫生通過監視器觀察關節的其它部分，然后修整切除損傷組織，進行損傷組織的修復重建。由于關節鏡手術創傷小，術后恢復快，越來越受到醫生和患者的

青睞。

盡管關節鏡為微創手術，但是有部分患者在術后常常存在一段時間的不適。其原因首先與手術有關，因為即使再小的手術對組織也有創傷，手術當中修復損傷韌帶、半月板、肩袖等組織時需要建立骨隧道。此外關節鏡手術需要液體灌注保證手術視野，一般采用生理鹽水，對關節滑膜組織有刺激。由于這些問題，患者術后可能存在一些不適，而且患者個體存在很多差異，這也就是為什么術后需要一段時間進行康復的原因。