關節鏡在臨床中的應用

柴建秋　維悌

關節鏡是一種觀察關節內部結構的直徑5mm左右的棒狀光學器械，是用于診治關節疾患的內窺鏡。該器械從1970年開始推廣應用。關節鏡在一根細管的端部裝有一個透鏡，將細管插入關節內部，關節內部的結構便會在監視器上顯示出來。因此，醫生可以直接觀察到關節內部的結構。關節鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經廣泛用于關節疾病的治療。

一、膝關節

膝關節表面覆蓋的軟組織少，便于內窺鏡的操作。初期關節鏡應用于關節結構和半月板、交叉韌帶病變觀察，明確診斷后行直視式手術。現在可以進行各種微創滑膜、韌帶、骨與軟骨手術。膝關節鏡的發展帶動了其他關節鏡的問世和應用。

半月板。在診斷半月板某些部位損傷方面，關節鏡比造影和核磁共振差。造影對于評價膝關節后內側結構優于前者，核磁共振對于半月板損傷整體診斷陽性率也高于關節鏡，這可能是由于關節周圍的韌帶、滑膜等組織限制其拓展視野，使周邊病變不能被直接發現，需要設備的進一步升級完善，比如加入關節內超聲檢查設備等。對比傳統半月板切除術，關節鏡微創治療可以保留更多有生理功能的半月板，切除盡可能多的病變組織，更好地清除影響關節功能恢復的病理因素，提高手術質量。傳統手術加重機體的負擔，使恢復時間延長、功能鍛煉推遲，并可能加重局部損害，導致術后關節粘連，遺留不同程度功能障礙。因此，關節鏡的微創技術具有明顯優勢。

交叉韌帶。交叉韌帶，尤其是前交叉韌帶的盡快修復對于關節功能恢復具有顯著意義。損傷早期肢體的保護動作不利于進行關節特殊物理檢查，尤其是在伴有骨折等情況時，及時應用關節鏡檢查和治療可以減輕患者痛苦，減少繼發病變，促進早期恢復功能。針對陳舊和新鮮的韌帶完全斷裂，均可以在關節鏡下進行髁間窩成型術及韌帶重建術，目前應用較多的有骨-腱-骨擠壓螺釘法重建前后交叉韌帶、自體/異體肌腱/人工韌帶重建前后交叉韌帶等。關節鏡轉向自如的鏡頭，能幫助我們清楚地看到韌帶起止點，建立骨通道、完成擠壓螺釘固定工作。由于后交叉韌帶的重建技術難度比前交叉韌帶大，加上髁間窩的局限性和前交叉韌帶的遮擋，對其重建更需要良好的視野，往往需要增加后側手術入路，如進行傳統手術將導致膝關節后側軟組織大面積剝離，而且不能取得理想顯露效果。使用關節鏡進行手術，后側顯露就可游刃有余。另外，針對韌帶不完全斷裂，利用鏡頭可以清晰地辨別損傷部位，使用刨削器等特殊工具使其變平滑，加用射頻技術使松弛的韌帶緊縮。在關節鏡基礎上應用的射頻技術，對關節軟組織損傷修復也具有良好的幫助作用。

膝關節骨損傷修復。目前已用于關節內細小的骨折、骨性關節病等診治。對于關節內的骨折如髁間嵴撕脫骨折、脛骨平臺骨折等，可以在關節鏡下直接固定，或者利用其擴大監視范圍，顯示直視不易觀察的部位，避免擴大切口，增加創傷。骨性關節病是退化性疾病，針對該病的治療包括關節沖洗術、清掃術、成型術、截骨術等。由于患者就醫的態度日漸積極，我們需要處理的早期病變也就更多，使用關節鏡可以更加貼近患處對病變組織進行處理。青年時期膝關節不恰當的穿刺可使退化過程提前到來，相比之下退化性關節應當更加小心保護，關節鏡的微創技術是合理的選擇。

感染性、非感染性關節炎。關節鏡可以用于化膿性關節炎治療。慢性滑膜改變的疾病如風濕類風濕關節炎、痛風性關節炎、滑膜性軟骨瘤病、結核、腫瘤、色素絨毛結節性滑膜炎等疾患，均可以利用關節鏡確診和

治療。

二、髖關節

髖關節手術更加要減少軟組織破壞，因股骨頭對缺血的耐受性非常差。使用關節鏡可以對股骨頭缺血壞死與滑膜軟骨瘤病等進行治療。針對前者的治療具有損傷小、準確、有效、簡便的優點。關節鏡下進行死骨清除、髓心減壓、植骨、帶血管蒂骨移植等操作，更加清晰細微，并能檢查關節內各個部位組織變化而不破壞圓韌帶。針對骨性關節炎、類風濕關節炎、關節盂唇破裂等能夠進行鏡下滑膜切除、退變軟骨修整、破裂關節盂唇局部切除、直視下進行關節腔內沖洗治療。特別是滑膜軟骨瘤病被明確診斷后，清除游離體是一件困難的事，不可能因為取凈它而過大擴展切口，鏡下操作則是良好的解決辦法。由于髖關節是一個典型的杵臼關節，連接緊密而且表面軟組織發達，進行關節鏡操作要有很高的技術。在國外《Arthroscopy》（關節鏡檢查）雜志1987年的年度評論中指出，由于技術復雜，充滿危險性，髖關節鏡應該僅由經驗非常豐富的關節外科醫生來操作。即使這樣，其并發癥仍然高出膝關節很多，髖關節與膝關節并發癥之比為64∶31。

三、肩關節

已經開展的關節鏡肩關節手術有肩周炎松解術、肩袖損傷修補術、肩峰成型術和滑囊切除術等治療手段。輔助性肩關節鏡的優點在于可直接觀察和處理肩肱關節和肩峰下關節內病變，明確診斷，指導手術方法選擇，術后康復快。其中對于肩關節前方不穩定的治療，傳統的開放手術現在多數可在關節鏡下得到解決，并且可以早期進行康復鍛煉，并發癥少，最終療效與開放手術幾乎相同。在診斷方面，關節鏡是對上盂唇前后向撕裂損傷可靠的定性診斷手段，比核磁共振與CT均佳。

四、腕、肘關節

肘關節結構簡單，并且體表軟組織較薄，有助于關節鏡應用。肘關節游離體摘除術、磨損塑型術、骨贅切除術、關節囊松解術的橈骨頭部分切除術等，減少了因為開放手術引起的制動時間長、發生再粘連的問題。腕關節由尺橈骨、腕骨、韌帶和軟骨構成，結構相對復雜，具有滑膜、韌帶、軟骨、三角軟骨等結構，開展關節鏡技術有些難度。到目前為止，國內實際應用較少但仍然是成功的。這兩個關節共同點在于：毗鄰的血管神經或者肌腱等滑動裝置與可以進入關節的穿刺點很接近，容易造成上述結構的副損傷。已經成功開展的腕關節診療項目有腕管松解、滑膜軟骨瘤清除、三角軟骨相關處理等，特別是針對舟狀骨骨折的鏡下植骨內固定術，創傷小、血供破壞少，有利于骨折愈合。在腕關節慢性疼痛性疾病的診斷中，關節鏡與關節造影相比更利于明確腕關節疾患的確認，對于明確三角軟骨撕裂的效果最佳。

五、踝關節

該關節功能同膝關節一樣以承受軀體重量為主，在關節鏡的使用機會上居第三位。常采用前內和前外入路，后側與前正中較少。作為負重關節，盡量減少行走時疼痛是疾病治療的主要目的，原則上與在膝關節應用的適應證與禁忌證基本相同。實際應用中如滑膜切除術、關節融合術等，與傳統方法相比，同樣具有損傷小、痛苦小、切除均勻合理、術后并發癥少的優點。

六、指（趾）關節

這一類關節細小，關節鏡技術的應用相對少些，目前在國內還未見報道。國外已經有在跖趾關節、拇指及其他中等大小指間關節利用直徑在2mm以下的關節鏡進行軟骨等手術的治療病例。