腹腔鏡下行急性化膿性膽囊炎切除術60例分析

楊新安

腹腔鏡下行急性化膿性膽囊炎切除術60例分析

楊新安

目的 探討、總結急性化膿性膽囊炎行腹腔鏡切除術的方法和效果。方法 對急性發病病程在3～7 d化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎60例在腹腔鏡下分離膽囊周圍及膽囊三角粘連, 處理膽囊管,游離膽囊床和切除纖維化膽囊壁。結果 60例均在腹腔鏡下行化膿性膽囊炎切除, 無中轉開腹, 未發生出血、膽瘺、 膽管損傷和內臟損傷等并發癥。發病至手術時間在3 d以內者膽囊周圍粘連和Calot三角粘連易于分離, 手術時間30～60 min。3～7 d者膽囊周圍及Calot三角粘連致密, 手術操作困難, 手術時間50～90 min。病理結果均為化膿或壞疽性膽囊炎。術后引流管放置時間2～3 d。引流量40～100 ml/d。住院時間4～6 d。60例隨訪至今,均未發生與手術相關并發癥。結論 病程在3～7 d化膿或壞疽性膽囊炎在腹腔鏡下可施行手術切除。急性發病時間3 d以內較易切除,急性發病時間在3～7 d部分患者術中操作分離過程復雜, 有時需順逆結合方法完成手術。

腹腔鏡；急性化膿性膽囊炎

腹腔鏡手術有對腹壁創傷小、術后疼痛輕、可早日下床活動、住院日短、恢復正常活動快等優點, 受到患者歡迎［1］。本院2009年1月～2013年12月腹腔鏡下行化膿和壞疽性膽囊炎切除術60例, 術中使用吸引棒、電鉤或分離鉗相互交替分離膽囊周圍粘連和Calot三角粘連, 以及順、逆結合法切除膽囊, 取得了較為滿意的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例, 男16例, 女44例, 年齡22～73歲。平均年齡47歲。頸部結石嵌頓急性化膿性膽囊炎50例(83.3%), 非頸部嵌頓者6例(10%), 壞疽性膽囊炎2例(3.3%),非結石性急性化膿性膽囊炎2例(3.3%)。夜間突然發病11例(18.3%), 有結石病史、飽餐或進肥膩食物發病47例(78.3%),無明顯誘因者2例(3.3%)。發病至就診時間3 d以內者51例(85.0%), 3～7 d者9例(15%)。術前均有急性膽囊炎表現, 劍突下、右上腹疼痛, 放射到右肩或背部, 伴不同程度的惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。體檢：體溫38～39.4℃, 右上腹有壓痛、腹肌緊張及反跳痛, Murphy征陽性。48例(60.0%)右上腹觸及腫大膽囊或包塊。伴黃疸者3例(5.0%)。實驗檢查白細胞計數(12～20)×109/L, 中性粒細胞0.85～0.96。彩超顯示膽囊(9～15)cm×(4～6)cm, 囊壁0.6～0.8 cm, CT示膽囊腫大,膽總管內無結石, 不增粗。無膽囊內瘺,無Mirizzi綜合征。

1.2 手術方法 全麻下常規4孔法腹腔鏡膽囊切除術(LC), 60例完成手術。術中見大網膜不同程度包裹膽囊, 部分患者肝下有膿液膽汁性滲出液。吸引棒吸凈分泌物, 用電鉤斷開肝緣處網膜, 分離出部分膽囊壁后, 用吸引棒圓頭沿囊壁分離粘連至壺腹部, 遇纖維束時, 用電鉤斷開。粘連分離后見膽囊腫大充血水腫,囊壁表面有膿性滲出物或膿性斑點。2例膽囊壁部分呈紫黑色。Calot三角腫脹粘連顯示不清。多數患者膽囊腔內張力高, 無法鉗夾, 需在膽囊底或體部電鉤灼一小孔減壓, 用吸引棒在灼孔處吸凈膿性膽汁, 使腔內壓力減小, 以利于夾持膽囊。減壓孔盡量要小, 不使結石漏入腹腔。由助手用無創傷鉗鉗夾膽囊底向右肝上推移, 使膽囊和Calot三角充分顯露, 以利操作。沿膽囊壺腹下面電鉤切開炎性漿膜層, 組織滲血及滲液, 吸引棒邊吸引滲液、滲血邊刮除炎性組織及腫大炎性淋巴結, 或邊吸引邊尋找組織間隙, 遇纖維束電鉤斷開［2］。逐漸游離出膽囊管和膽囊動脈。急性發病時間在3 d以內者多為疏松片狀粘連, 膽囊三角較易分離。3～7 d者部分膽囊三角形成致密纖維組織粘連, Calot三角分離困難, 在近壺腹部膽囊體部漿膜層用電鉤切開, 吸引棒、分離鉗交替分離, 向壺腹部游離, 顯露壺腹, 解剖出膽囊壺腹和膽囊管交界處, 不必強求解剖三管關系, 以免損傷肝外膽管。近壺腹部結扎膽囊管。急性化膿性膽囊炎大多數膽囊管均增粗, 先用7號絲線結扎, 再用可吸收夾夾閉, 切斷膽囊管。3 d以內者膽囊壁水腫, 肝床間隙增大, 膽囊壁層次較為清楚, 游離膽囊較易, 3～7 d者, 或壞疽性膽囊炎, 有些膽囊壁因炎性纖維化而失去解剖層次, 此時, 膽囊不易從肝床游離, 可將膽囊前壁切除, 后壁留入肝床。其腔內結石用取石鉗或取石勺裝入自制的手套標本袋內(手套指上結扎封閉下口即可)放入肝上, 切除膽囊前壁后亦裝入其內, 常規從劍突下穿刺孔取出。電灼肝床膽囊殘余黏膜, 沖洗腹腔。肝下放置引流管, 從助手操作孔處引出, 術后使用三代頭孢2～3 d抗炎。

2 結果

60例均在腹腔鏡下完成膽囊切除術, 術后均未發生出血、膽瘺、膽道損傷、內臟損傷和腹腔膿腫等其他并發癥。手術時間：發病時間3 d以內者, 手術時間30～60 min, 3～7 d者50～90 min, 手術后引流量40～100 ml, 引流管放置時間2～3 d,術后4～6 d出院。60例隨訪至今未發生與手術相關的并發癥。

3 討論

隨著人們生活水平的提高, 膽囊結石的發病率有上升趨勢［3］。在西方發達國家, LC也成為急性膽囊炎患者的首選治療方式［4］。近年來, 急性膽囊炎的手術治療, 我國亦首選LC［5］。急性化膿性膽囊炎患者膽囊腫大、膽囊壁增厚、質地變脆、層次不清, 部分患者有膽囊管增粗、膽囊三角解剖不清、膽囊壁充血、水腫、化膿或壞疽, 被大網膜或周圍臟器組織包裹粘連等, 給LC手術帶來困難。

3.1 膽囊三角的解剖 解剖膽囊三角是LC手術的關鍵步驟［6］。急性化膿性膽囊炎時, 膽囊三角充血水腫、粘連。發病時間3 d以內者多為片狀粘連, 3～7 d者部分患者為致密纖維粘連。“三管”關系難以辨認。分離粘連均應在有張力牽引下, 緊靠膽囊壺腹進行,操作輕柔, 一般采用鈍性分離法［7］。在膽囊壺腹下邊電鉤切開膽囊三角前、后漿膜, 再用吸引棒邊吸滲液邊刮吸水腫組織及腫大淋巴結, 挖空膽囊三角。有以下幾種情況：①Calot三角片狀粘連, 較易解剖出膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈。②有間隙致密纖維粘連, 肝外膽管不能解剖顯露時, 用吸引棒刮吸膽囊前、后三角, 顯露壺腹與膽囊管交界處, 認準膽囊壺腹與膽囊管交界處在LC術中預防肝外膽管損傷有重要意義［8］, 并且確認壺腹部上、下緣與膽囊管延續、無管道伴行, “象鼻子征”出現才可處理膽囊管。本組6例術中采用此方法處理。③無間隙粘連,部分患者膽囊管短粗, 壺腹部似“坐在”肝總管上, 形成無間隙粘連。此時可順逆結合法分離。近壺腹部膽囊體處, 電鉤切開膽囊漿膜, 用吸引棒、分離鉗交替使用, 向壺腹部分離,顯露壺腹與膽囊管交界處并無伴行管道, 近壺腹處處理膽囊管, 行膽囊部分切除。若不能顯露壺腹, 應中轉手術。7例患者術中應用此方法分離。④85%膽囊動脈單支從Calot內穿過［9］, 其因炎性增粗且纖維化, 及其周圍組織腫脹, 而且與壺腹部交叉, 似肝外膽道繞過壺腹部一樣, 此時, 用吸引棒刮吸炎性組織, 并沿管道解剖其遠端進入膽囊壁, 確認為膽囊動脈再處理之。

3.2 膽囊管處理 急性化膿性膽囊炎, 膽囊管因炎癥增粗,質地變脆, 易裂傷導致膽瘺。本院采用7號絲線結扎, 可吸收生物夾夾閉處理膽囊管, 雙重保險, 60例無一例發生膽瘺。

3.3 膽囊張力過高及腫大膽囊的處理 膽囊頸部結石嵌頓性急性膽囊炎均有膽囊腫大、充血、水腫、壁厚、腔內積液或積膿, 導致膽囊腔內張力增高夾接困難, 顯露Calot三角困難。此時應作膽減壓, 便于術中牽拉膽囊, 顯露壺腹［7］。50例急性嵌頓性化膿性膽囊炎在近膽囊底處膽囊體部用電鉤尖端灼一小孔, 讓膿性膽汁流出, 吸引棒吸凈。LC手術在有張力牽引下操作均順利完成手術。

3.4 膽囊周圍粘連處理 急性化膿性膽囊炎, 膽囊周圍及Calot三角多有大網膜、結腸或者胃竇部形成包裹性粘連, 先沿肝緣找出無腸管區粘連, 勾起少量粘連帶電切, 分出部分膽囊底壁, 再緊靠膽囊壁分離粘連, 如有粘連束, 電凝斷離,如有腸管粘連, 應用吸引棒鈍性分離, 勿用電切, 以防損傷腸壁, 如若粘連致密, 應考慮膽囊內瘺, 勿強行分離。應中轉開腹手術。

3.5 纖維化膽囊壁游離的處理 病程3 d以內的化膿性膽囊炎、膽囊壁水腫, 較易從肝床游離, 而病程在3～7 d部分患者, 膽囊壁纖維化或壞疽性膽囊炎, 失去解剖層次, 強行從肝床上分離膽囊, 易導致出血、肝外膽管損傷及肝損傷。此時處理膽囊管后, 作膽囊大部分切除術也是可行的［10］。在膽囊體剖切開膽囊, 取石鉗盡量取凈腔內結石, 無漏入腹腔。網膜因炎癥增厚形成致密膜, 從膽囊剝離后覆蓋于肝下間隙及橫結腸表面。若膽囊腔內結石較多有些落入腹腔, 也易找到取出, 即便有少許結石取出不徹底, 也不必中轉開腹手術［11］。電鉤沿肝床邊緣切出膽囊前壁, 留于肝床的殘余膽囊黏膜電凝燒灼破壞。作者用此法切除7例, 術后無肝下膿腫或膽瘺發生。

3.6 標本處理 切除的膽囊、結石或部分膽囊壁裝入自制手套標本袋內, 以防止污染切口發生感染, 由劍突下穿刺孔取出。

3.7 為何選擇4孔LC 急性化膿性膽囊炎多數患者膽囊周圍和Calot三角處均有粘連, 操作困難, 助手可牽拉分離粘連處, 更易顯露組織的解剖結構, 或游離膽囊時助手將膽囊底牽向肝右上方, 使膽囊和壺腹部顯露明確, 避免副損傷。

3.8 腹腔引流 LC置腹腔引流管是術后觀察腹部情況的窗口和預防感染措施［1］。急性化膿性膽囊炎術中膽囊周圍及Calot三角粘連較重、創面大、滲液、滲血較多。膽囊積液、積膿、腔內張力大, 常需術中減壓, 膿性膽汁污染腹腔, 故常規放置腹腔引流管, 觀察術后有無膽瘺、出血和肝下感染。試驗中60例均行腹腔引流, 術后2～3 d拔管。

綜上所述, 急性化膿、壞疽性膽囊炎, 膽囊周圍被大網膜和周圍臟器粘連、膽囊腫大、囊壁增厚、組織變脆、膽囊三角解剖不清等因素給LC手術帶來困難。但只要具備熟悉的膽道解剖知識, 熟練的腹腔鏡操作技術, 認準壺腹部解剖結構, 巧妙的運用電鉤、吸引棒和分離鉗分離技巧, 在基層醫院急性化膿性膽囊炎亦非LC手術禁區, 也可以通過LC術式完成。膽囊內瘺或膽囊炎反復發作造成Calot三角瘢痕粘連者應中轉開腹手術。

［1］ 陳訓如, Peter Mack.腹腔鏡外科理論與實踐.云南:云南科技出版社, 1995:17, 279.

［2］ 周義生, 蔡秀軍, 王先法, 等.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓34例分析.中國實用外科雜志, 2008, 28(3):218.

［3］ 吳在德, 吳肇漢.外科學.第7版.北京:人民衛生出版社, 2008:543.

［4］ 楊野, 劉寧, 郭仁宣, 等.老年急性膽囊炎外科治療時機和方式選擇.中國實用外科雜志, 2008, 28(5):337.

［5］ 陳孝平.外科學.北京:人民衛生出版, 2002:682-683.

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2014-03-28］

471700 河南省洛陽市洛寧縣人民醫院