腹腔鏡腹會陰聯合切除術腹膜外隧道式平坦型結腸造口臨床觀察

張俊爍 彭淮都 蔡楚東 方喜

腹腔鏡腹會陰聯合切除術腹膜外隧道式平坦型結腸造口臨床觀察

張俊爍 彭淮都 蔡楚東 方喜

目的 探討腹腔鏡腹會陰聯合切除術(Miles術)中經腹膜外隧道式平坦型結腸造口的操作方法及其療效。方法 對36例低位直腸癌和肛管癌患者行腹腔鏡輔助Miles術時施行腹膜外隧道式平坦型乙狀結腸造口術后情況進行回顧性分析。結果 36例患者術后造口情況良好, 未發現有造口血運障礙、內陷、壞死, 未發現有造口旁疝、腹內疝。結論 腹腔鏡Miles術經腹膜外隧道式平坦型結腸造口操作簡單, 并發癥發生率低, 術后排便功能恢復好, 值得推廣。

腹腔鏡；直腸腫瘤；腹膜外；結腸造口

Miles手術是治療直腸癌的經典術式, 乙狀結腸的永久性造口是關鍵步驟之一。臨床上常采用腹膜內隆起型的造口方法, 但有研究表明, 這種造口方法的并發癥發生率很高, 常見的并發癥有造口回縮、造口狹窄、造口缺血壞死、造口旁疝、內疝、造口處黏膜糜爛等。近年來, 隨著腹腔鏡技術的不斷發展, 腹腔鏡下Miles術操作亦日益成熟, 經腹膜外隧道式平坦型結腸造口也越來越受外科醫師的青睞和病患者的一致認可。近3年來, 本科對于36例低位直腸癌和肛管癌患者行腹腔鏡輔助Miles術, 術中采用經腹膜外隧道式平坦型乙狀結腸單腔造口, 取得滿意效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例, 男22例, 女14例, 年齡30～74歲, 平均年齡52歲。病史4～15個月。本組36例患者,有32例為低位直腸癌, 其余4例為肛管癌。腫瘤距離肛緣0.5～5.0 cm。術前均有病理證實而且無遠處器官轉移。Dukes A期6例, Dukes B期19例, Dukes C期7例, Dukes D期4例。

1.2 手術方法 手術取截石位, 取臍部10 mm戳孔為觀察孔, 輔助操作孔取2個, 分別在臍右側4 cm及左麥氏點位置作5 mm戳孔, 主操作孔于右麥氏點作10 mm戳孔。在術前就要確定好人工肛門的位置, 通常選擇易于管理的部位。要遵循直腸癌全系膜切除原則, 于左下腹部作一直徑約3.0 cm的造口, 將相應的皮膚、皮下組織一一切除, “+”切開腹外斜肌腱膜, 使肌層撐開到達腹膜外間隙, 為以便于容納造口段結腸和系膜, 首先要使腹膜外間隙及側腹膜相通, 使其形成一條2～3橫指寬的腹膜外隧道。切開切口下腹膜, 將乙狀結腸提出并切斷, 結扎遠端后并納入腹腔, 近端結扎采用7號絲線, 結扎后保留結扎線, 將其納入腹腔后縫合開口處。制作平坦型人工肛門：將止血鉗順腹膜外隧道伸入, 目的是將近端結腸結扎線拉出, 至造口皮膚外約0.5 cm為宜, 開放乙狀結腸造口, 先四點縫合腸管斷端與固定造口皮膚, 然后再于其間順次縫針, 注意針距保持在0.8 cm為宜。縫合時要注意從腸管的遠端黏膜側進針, 要確保貫穿結腸的全層, 然后再從造口皮膚內緣真皮層穿出縫合。縫合完畢后要用凡士林紗布將人工肛門口覆蓋好, 并接粘貼式肛袋。會陰部手術同常規Miles手術, 將標本移去。對于術后擬行盆腔放療的病例, 經腹腔鏡關閉盆底腹膜。

2 結果

術后隨訪6個月～2年, 3例初期發生造瘺口水腫, 其余均未見并發癥。腸功能恢復初期(1～2周), 大便多不受意識控制, 次數較多(每日約5～8次)；術后初期大便較稀, 2～3個月后, 大便逐漸成形, 4～6個月后排便逐漸規律。便前腹部有脹感, 加腹壓利于糞便排出, 排便意識控制作用明顯。

3 討論

在我國, 直腸癌患者具有低位、低齡的特點, 以距肛門5 cm以下的低位直腸癌患者為例, 占發患者群的比例高達81%～98%, 與歐美國家相比, 明顯偏高。為使患者避免腹壁造口, 臨床常采用保留肛門括約功能的手術, 與發達國家相比, 我國公民的衛生保健意識薄弱, 患者被檢查出時通常已是直腸癌中晚期, 因此在治療時必須行腹會陰聯合切除術。Miles手術是治療低位直腸癌和肛管癌根治的標準術式, 其中乙狀結腸造口是其關鍵步驟之一, 直接影響患者日后的生活質量。近年來, 腹腔鏡Miles術已在國內外逐步推廣, 其效果與開腹術相似［1,2］, 但微創優勢明顯, 熟練操作, 手術時間不會長于開腹術［3］；由于術中未采用機械化縫合器, 因此具有經濟性的優勢。腹腔鏡Miles術具有微創優勢, 腹壁并無較大的切口, 造口位置的選擇要考慮便于術后粘貼造口袋等,因此, 造口位置的選擇范圍更大。在腹腔鏡下, 縫閉結腸與側腹壁之間隙較為困難, 術后也很容易導致腹內疝。傳統手術治療直接經腹壁切口提出乙狀結腸造口, 本文在腹腔鏡Miles手術中采用腹膜外隧道式平坦型乙狀結腸造口, 具有明顯的優勢：①不需要將結腸與側腹壁的間隙縫閉, 因此不易形成腹內疝；采用經腹膜外隧道式平坦型造口術, 改變傳統的隆起型造口, 造口與皮膚平行, 降低了造口周圍皮膚炎、腸黏膜、腸管脫垂及造口處結腸黏膜糜爛或潰瘍的發生率。②在結腸被覆的腹膜保護與防御功能下, 傳統術后易發生的腸管回縮、脫出及旁疝往往不會發生。即便發生感染等狀況,炎癥也僅僅發生于腹膜外, 不會擴散至腹腔內。③無需將造口處下方壁層腹膜切開, 在隧道與腸管之間形成廣泛的粘連,這樣發生腹內疝的機率大大降低。④由于造口段乙狀結腸的壁層腹膜能夠非常敏銳地感受機械性刺激, 因此當腸內容物通過時, 壁層腹膜神經末梢能夠敏銳地感覺到, 從而逐漸形成排便感。通過臨床實踐, 在實際操作中有以下幾點體會：①造口的位置要選擇合適, 為便于佩戴造口袋及清潔人工肛門, 造口位置要避免皮膚皺折和瘢痕處, 不能太低也不能靠外［4］。②隧道寬一般為2～3橫指, 乙狀結腸拖出應緩慢, 避免扭轉及暴力, 降低隧道內乙狀結腸張力, 避免由于系膜血管損傷造成的腸管缺血。③在放置降結腸與隧道內乙狀結腸時要注意使其保持鈍角, 在拖出乙狀結腸時應注意使其沿著腹壁行弧形拖出, 以免影響腸管的血供和腸腔的通暢。④造口處一期開放可使腸內容物及早排出以減輕腸腔內壓力, 使腸管的血運得到改善, 加快腸功能的恢復速度, 患者亦還早進食, 促使患者盡快康復。

綜上所述, 腹腔鏡Miles術經腹膜外隧道式平坦型結腸造口操作簡化, 且并發癥發生率低, 術后排便功能恢復好,值得推廣。

［1］ 李寧.迎接腹腔鏡下結腸直腸癌手術治療的新時代.腹部外科, 2006, 19(2):68.

［2］ Morino M, Parini U, Giraudo G, et al.Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100 patients.Ann Surg, 2003, 237(3):335-342.

［3］ 金紅旭, 張雪峰.腹腔鏡直腸癌根治術與開腹直腸癌根治術的臨床對照研究.中華普通外科雜志, 2006, 2(4):257-259.

［4］ 張連陽.腸造口的定位原則.大腸肛門病外科雜志, 2004, 10(2):89.

2014-04-02］

515031 廣東省汕頭市中心醫院外二科