宮腔鏡下子宮肌壁間肌瘤宮腔電切術(shù)臨床分析

張 艷 劉 賽 趙 儉

宮腔鏡下子宮肌壁間肌瘤宮腔電切術(shù)臨床分析

張 艷 劉 賽 趙 儉

目的 評價宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌壁間黏膜下肌瘤的臨床療效及手術(shù)安全。方法 經(jīng)宮腔鏡下電切子宮肌壁間肌瘤14例, 術(shù)后隨訪手術(shù)效果。結(jié)果 應用宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌壁間肌瘤,術(shù)后月經(jīng)改善情況滿意率93%, 其中切除范圍≥70% 1例, 術(shù)后隨訪殘余肌瘤不再生長, 有1例患者術(shù)后受孕, 陰道分娩, 胎兒發(fā)育正常, 全部手術(shù)無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(TCRM)手術(shù)具有其他手術(shù)方法不可替代的優(yōu)越性, 隨著宮腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗積累和廣泛應用, 宮腔鏡電切術(shù)治療子宮肌壁間黏膜下肌瘤創(chuàng)傷性小、安全性強、易推廣、易應用、預后好、出現(xiàn)并發(fā)癥少, 還可改善生殖預后。

子宮肌壁間肌瘤；宮腔鏡電切術(shù)；臨床分析

生育期婦女子宮肌瘤患病率約為20%, 其中子宮黏膜下肌瘤占全部子宮肌瘤的10%～15%, 傳統(tǒng)手術(shù)方法對于有生育要求的婦女治療后復發(fā)率較高。宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)現(xiàn)已日趨完善, 其具有不開腹、創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、近期無并發(fā)癥、子宮無切口等優(yōu)點, 極大程度地減少了日后剖宮產(chǎn)的幾率。宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(TCRM)已成為治療子宮黏膜下肌瘤首選的治療方法［1］, 而對于II型黏膜下子宮肌瘤, 由于其浸潤度深, 向子宮肌層擴展率達50%以上, 手術(shù)難度較大。若強行采用宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)治療, 則有增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生幾率的可能［2］。因此, 對于II型黏膜下子宮肌瘤TCRM手術(shù)的安全性及可靠性尚待臨床考評。本研究回顧性分析了四平市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2010年10月～2013年10月間采用宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)治療的II型黏膜下子宮肌瘤患者的資料, 評估其治療的安全性、可靠性, 為臨床合理應用該項技術(shù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月～2013年10月有選擇性地開展應用TCRM手術(shù)治療的II型黏膜下子宮肌瘤患者共14例,入選為II型肌瘤患者年齡25～48歲, 平均年齡(40±4.2)歲,主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)經(jīng)期延長、經(jīng)期血量增多, 不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期下腹墜痛, 并且所有患者均強烈要求保留子宮且不愿經(jīng)腹手術(shù)。

1.2 子宮黏膜下肌瘤分類 荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校根據(jù)子宮肌瘤與子宮肌層的關系將子宮黏膜下肌瘤分為以下3種類型［3］：0型為有蒂子宮黏膜下肌瘤, 未向肌層擴展；Ⅰ型：子宮黏膜下肌瘤無蒂, 向子宮肌層擴展＜50%；Ⅱ型：子宮黏膜下肌瘤無蒂, 向子宮肌層擴展＞50%。本組患者均為Ⅱ型。

1.3 方法 設備選用奧林巴斯宮腔鏡、檢查鏡及其配套設備。膨?qū)m壓力上設置為100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 流速為180～200 ml/min, 膨?qū)m液流量200～250 ml/min, 設置切割電極功率45～55 W, 電凝電極功率25～35 W。術(shù)前1 d用擴宮棒擴張宮頸, 術(shù)前灌腸、禁食水。如需同時行子宮內(nèi)膜切除術(shù)者,術(shù)前需用8號吸管機械性預處理使子宮內(nèi)膜薄化, 即徹底吸宮。麻醉生效后患者取截石位, 常規(guī)消毒外陰、陰道, 鋪巾展單, 充盈膀胱, 在B超監(jiān)視下進行手術(shù)。窺器擴張陰道,暴露宮頸, 碘伏棉球消毒宮頸, 擴宮口至11～12號, 置鏡, 觀察宮腔全貌、肌瘤部位、大小、瘤蒂寬度及與肌層關系, 選擇適當?shù)碾娗协h(huán), 如有出血先電凝止血。對有生育要求的患者, 于子宮肌瘤突出部位切開表面的子宮內(nèi)膜及其包膜, 再行切除子宮肌瘤；對無生育要求的患者, 可直接選用適當電切環(huán)切除子宮肌瘤突向子宮腔內(nèi)的部分, 將電切環(huán)置于子宮肌瘤后部, 然后由宮底向?qū)m頸方向電切, 直至完全切除子宮肌瘤［4］。為利于手術(shù), 此過程中可靜脈滴注20 U縮宮素, 促進子宮收縮, 將深在子宮肌層內(nèi)的肌瘤擠入子宮腔。對于子宮肌瘤較大, 一次性不能切除者, 切除范圍應≥70%。無法全部切除的子宮肌瘤組織, 使用針形電極戳進殘余肌瘤內(nèi)數(shù)十次, 力求中斷子宮肌瘤組織的血供。TCRE用環(huán)行電極順序應為先切宮底和兩角, 切兩側(cè)宮角時可選用球形電極電凝,再逆時針方向從后壁開始切割, 終止于宮頸內(nèi)口水平, 切割深度包括2～3 mm的淺肌層和子宮內(nèi)膜［5］。切割全過程應掌握切割深度且需B超監(jiān)視, 防止肌層薄弱處子宮穿孔或漏切。切凈標準為術(shù)后充分膨?qū)m后無漂動內(nèi)膜及發(fā)白的肌瘤組織。

1.4 隨訪 術(shù)后1個月、3個月、半年、1年門診復查, 以后每年復查1次。術(shù)后月經(jīng)周期規(guī)律, 經(jīng)量正常或減少者為治療效果滿意；而月經(jīng)量增多至術(shù)前水平或出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血為治療效果不滿意。要求妊娠者, 需觀察術(shù)后妊娠情況。

2 結(jié)果

14例子宮肌壁間肌瘤術(shù)中出血20～50 ml, 手術(shù)時間30～40 min, 術(shù)后月經(jīng)改善情況滿意率95%, 1例術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量增多至術(shù)前水平, 12個月復查超聲宮腔內(nèi)有子宮肌瘤存在,再次行宮腔鏡電切手術(shù)切除, 術(shù)后月經(jīng)正常, 無1例并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

O型、I型子宮黏膜下肌瘤采用TCRM手術(shù)治療, 恢復快,創(chuàng)傷性小, 并且可以完好保留生育功能, 因此TCRM成為治療該兩型子宮黏膜下肌瘤的首選方法［6］。II型子宮黏膜下肌瘤無蒂, 向子宮肌層擴展＞50%, 手術(shù)具有一定難度, 以往治療均采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療［7］。本組對II型黏膜下子宮肌瘤行TCRM治療的安全性進行評估。結(jié)果顯示：除1例行二期手術(shù)外, 其余均一次手術(shù)完成。一次手術(shù)成功率92.8%。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療相比其具有許多優(yōu)點：①子宮無切口,極大程度的改善了生殖預后, 也降低了剖宮產(chǎn)率［8］；②不開刀, 微創(chuàng), 明顯縮短手術(shù)時間及術(shù)后恢復時間；③手術(shù)的預后與傳統(tǒng)手術(shù)相媲美。以往認為宮腔鏡手術(shù)在治療肌壁間肌瘤上有切除不徹底及容易發(fā)生并發(fā)癥可能, 本資料同時在B超或腹腔鏡監(jiān)視下, 由富有經(jīng)驗的醫(yī)師施術(shù), 術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

［1］ Birinyi L, Kalamasz N, Juhasz AG, et al.F ollow-up stuudy on the effec-tiveness of transcervical myoma resection(TCRM).European Journalof Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology, 2004, 113(1):78-82.

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［3］ 樂杰.婦產(chǎn)科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:269.

［4］ 蔡桂香, 李小均.宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤 52 例臨床分析.新疆醫(yī)學, 2009(5):42-44.

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［6］ 郁茵華, 吳葆楨, 郎景和, 等.子宮肌瘤剔除術(shù)154例分析.中華婦產(chǎn)科雜志, 2005(9):78.

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2014-04-06］

136000 四平市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科