后腹腔鏡治療腎盂單發較大結石分析

劉 潔 丁德剛 劉建軍

后腹腔鏡治療腎盂單發較大結石分析

劉 潔 丁德剛 劉建軍

目的 探討后腹腔鏡腎盂切開取石術治療腎盂單發較大結石的臨床效果。方法 腎盂單發較大結石患者51例, 均為腎外型腎盂, 采用后腹腔鏡腎盂切開取石術, 分析手術各相關指標及并發癥的發生情況。結果 51例均一期手術成功, 無中轉開放手術病例, 平均手術時間為(139.24±34.21 )min,平均出血量為(56.43±13.17 )ml, 無輸血病例, 結石清除率為100%, 術后發熱率為3.92%, 術后平均住院日為(4.87±0.71)d, 術后腎功能較術前差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 對于良好選擇的病例, 后腹腔鏡腎盂切開取石術具有出血少、結石清除率高、術后并發癥少等優勢, 可作為腎盂單發較大結石的可選術式。

腎盂結石；腹腔鏡；腎盂切開取石術

腹腔鏡技術已涵蓋泌尿外科的各個領域, 并日益取代傳統開放手術在泌尿外科的治療地位。后腹腔鏡腎盂切開取石術(laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy, LRP)因其操作的復雜性及較長的學習曲線, 在臨床上運用較少。然而, 對于一些良好選擇的特殊病例, 后腹腔鏡腎盂切開取石術仍有其獨特優勢［1］。本文回顧本院臨床病例資料, 探討該術式在腎盂單發較大結石中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院2006年3月～2013年9月收治的單側腎盂單發較大結石(直徑≥2.5 cm, 且表面積≥5 cm2)患者51例, 其中男41例, 女10例, 平均年齡(39.28±6.47) (27～55)歲, 結石大小(6.98±0.95)(5.1～9.18)cm2, 合并泌尿系感染8例, 既往體外沖擊波碎石術(ESWL)失敗7例。經皮腎鏡失敗5例, 腎后外側結腸1例。均為腎外型腎盂, 腎積水為輕—中度。除常規手術禁忌證外尚需排除以下方面：①既往有患側腎臟手術史或復發性腎盂腎炎病史；②合并先天畸形者；③病理性肥胖者。合并泌尿系感染的患者均在感染糾正后方行手術治療。

1.2 手術方法 氣管插管全麻達成后, 取健側臥位, 抬高腰橋, 常規消毒鋪巾。于患側腋后線12肋緣下縱形切開2.0 cm, 血管鉗鈍性分離肌層, 撐開腰背筋膜, 伸入食指推開腹膜, 經該切口放入自制氣囊, 充氣500～700 ml, 維持 3～5 min后放氣拔除, 擴張后腹腔間隙；經該點以食指為引導于腋中線髂嵴上方一橫指和腋前線肋弓處作穿刺通道, 分別置入10 mm及12 mm(左側臥位時)或5 mm(右側臥位時)Trocar,腋后線切口置入12mm Trocar。注入CO2氣體, 維持氣壓在10～15 cm H2O( 1 cm H2O=0.098 kPa)。Trocar分別置入操作器械, 清理腹膜外脂肪, 尋及腰大肌、腹膜折返等標志, 切開腎周筋膜, 于腰大肌前方間隙尋及輸尿管并游離至腎盂,充分游離后切開腎盂并鉗出結石。置入F6雙J管1根并以4-0可吸收線間斷縫合腎盂切口。經腋后線切口取出結石,經腋中線切口置入腹膜后引流管1根, 退Trocar, 逐層關閉切口。一般術后3～5 d拔除腹膜后引流管, 術后6～8周拔除雙J管。

1.3 觀察指標 統計術中(手術平均時間、平均失血量)及術后(平均住院日、輸血率、發熱率、結石清除率)各臨床相關數據, 對比術前術后血肌酐變化。結石表面積計算公式：結石長徑×寬徑×π×0.25(π=3.14159)［2］。結石清除及結石殘留判斷標準以結石殘渣≤4 mm為結石清除(無臨床意義殘留碎片, CIRF), 以結石殘渣＞4 mm為結石殘留, 需結合出院前的KUB檢查及術后3個月的CT復查結果綜合判定,并以術后3個月的CT檢查結果為最終判定標準。

2 結果

本組51例均成功實施手術, 平均手術時間為(139.24± 34.21) min, 平均出血量為(56.43±13.17 )ml, 無輸血病例,結石清除率為100%, 術后平均住院日為(4.87±0.71)d, 術后發熱率為3.92%, 術后腎功能較術前差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患者均至少隨訪6個月, 未出現尿漏、輸尿管狹窄等嚴重并發癥。

3 討論

對于腎盂較大結石, 除傳統的開放手術由于創傷較大而基本不再使用外, 臨床上可供選的的手術方案有腹腔鏡及經皮腎鏡手術。

LRP誕生之初, 因學習曲線較長此術式在臨床很少應用, 僅見于腹腔鏡經驗豐富的泌尿外科工作者和較大的醫療中心, 但其具有創傷小, 安全性高等優勢, 亦是泌尿系結石治療的有效手段。近年來, 由于腹腔鏡的普及及技術的成熟,越來越多的醫療機構可常規開展此術式。本研究回顧性分析我院腎盂單發較大結石(直徑≥2.5 cm, 且表面積≥5 cm2)臨床資料, 旨在探討LRP在腎盂單發較大結石中的治療地位。

Meria等［3］的研究表明, 對于直徑＞2 cm的腎盂結石,經腹腔腎盂切開取石術的平均手術時間為129 min。本組研究選擇的病例結石較大, 平均手術時間為(139.24±34.21) min, 與其結果相近, 所不同的是本研究選擇了后腹腔入路,操作空間的狹小, 更增加了手術治療的難度。因此, 熟練的腹腔鏡操作是保證手術順利實施的關鍵。

報道顯示經皮腎鏡手術整體輸血率約為11.2%～17.5%,其中約0.8%的難治性出血需行血管造影介入栓塞治療［4］。LRP切開的是腎盂, 避免了經皮腎鏡通道建立對腎實質的損傷, 減少了術中、術后的出血風險。本組平均出血量為(56.43±13.17) ml, 無輸血病例, 手術效果良好。

結石清除率是判斷手術成功的關鍵指標, LRP可完整游離并取出腎盂結石, 對于單個結石可一次性清除。本組單發較大結石清除率為100%, 亦體現出LRP的優勢。由于經皮腎鏡需將結石擊碎后吸出或沖出, 碎石過程中毒素及致熱源的吸收增加了患者發熱的發生率并導致結石殘留機會的增加。研究表明, 經皮腎鏡術后總體發熱率為23%～25%［5］,其中有極少數病例(1%～2%)可進展為膿毒血癥或感染性休克［6］。Tefekli等［7］選取表面積＞4 cm2的單發腎盂結石52例, 結果表明后腹腔鏡腎盂切開取石的結石清除率明顯高于經皮腎鏡的結石清除率(100% VS 88.4%)。本組發熱率為(2/51, 3.92%), 明顯低于經皮腎鏡的總體發熱率, 未出現感染性休克病例。

對于異位腎、馬蹄腎、腎后或腎后外側結腸等先天發育異常者LRP亦有其獨特優勢［8-10］。本組有1例腎后外側結腸患者成功實施了手術治療。對于合并腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)的患者, 在不增加手術風險的情況下可同期處理［11］。

尿漏及輸尿管狹窄是LRP術后的嚴重并發癥, 本組隨訪6月, 未出現上述嚴重并發癥, 推測可能與良好的病例選擇有關, 另外術者成熟的腔鏡縫合技術是手術成功的關鍵。

總之, 對于一些良好選擇的腎盂單發較大結石患者, LRP具有出血少、結石清除率高、術后并發癥少、平均住院日低等優勢, 可作為其治療的可選術式在臨床應用。

［1］ Desai RA, Assimos DG.Role of laparoscopic stone surgery.Urology, 2008, 71(4):578-580.

［2］ Lam HS, Lingeman JE, Russo R, et al.Stone surface area determination techniques: a unifying concept of staghorn stone burden assessment.J Urol, 1992, 148 (3 Pt 2):1026-1029.

［3］ Meria P, Milcent S, Desgrandchamps F, et al.Management of Pelvic Stones Larger than 20 mm: Laparoscopic Transperitoneal Pyelolithotomy or Percutaneous Nephrolithotomy? Urol Int.2005, 75(4):322-326.

［4］ Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy.Eur Urol, 2007, 51(4):899-906.

［5］ Wen C, Nakada SY.T reatment selection and outcomes: Renal calculi.Urol Clin North Am, 2007, 34(3):409-419.

［6］ Mariappan P, Smith G, Bariol SV, et al.Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy: A prospective clinical study.J Urol, 2005, 173(5):1610-1614.

［7］ Tefekli A, Tepeler A, Akman T, e t al.The comparison of laparoscopic pyelolithotomy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of solitary large renal pelvic stones.Urol Res, 2012, 40(5):549-555.

［8］ Salvad ó JA, Guzmá n S, Trucco CA, et al.Laparoscopic pyelolithotomy: optimizing surgical technique.J Endourol, 2009, 23 (4):575-578.

［9］ Rais-Bahrami S, Friedlander JI, Duty BD, et al.Difficulties with access in percutaneous renal surgery.Ther Adv Urol, 2011, 3(2): 59-68.

［10］ Sasaki Y, Kohjimoto Y, Nis hizawa S, et al.L aparoscopic pyelolithotomy in a horseshoe kidney.Hinyokika Kiyo, 2012, 58(2): 87-91.

［11］ Stein RJ, Turna B, Nguyen MM, et al.Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomy: technique and outcom es.J Endourol, 2008, 22(6):1215-1251.

Laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy in the treatment of solitary large renal pelvic stone

LIU Jie,DING De-gang, LIU Jian-jun. Department of Urology, Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou 450003, China

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy (LRP) in the management of solitary large renal pelvic stones.Methods Setected 51 patients with solitary large renal pelvic stones and treated by LRP.We analyzed the occurrence of the relevant indicators and surgical complications.Results All of the 51 patients were down by LRP once successfully, and none of them conversion to open surgery.Without blood transfusion, the mean operative time was (139.24±34.21)min, mean estimatedblood loss was (56.43±13.17)ml, mean postoperative hospital stay was (4.87±0.71)d , rate of postoperative fever was 3.92%, and stone-free rate was 100%.Compared with before surgery no significant difference was found in renal function.Conclusion W ith the advantage of les s bleeding, high s tone-free rate, less postoperative complications and lower postoperative hospital stay, LRP is another feasible surgical technique for well-selected patients with large renal pelvic stones.

Renal pelvic stone; Laparoscope; Pyelolithotomy

2014-04-10］

450003 鄭州, 河南省人民醫院泌尿外科