白塞病合并肺栓塞1例診斷分析

張亞男，趙宗興，唐文芳，孟廣平，張 捷，劉 晶，王 珂*

(吉林大學第二醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科;2.腫瘤放療科,吉林 長春130041)

白塞病是一種以血管炎為基本病理改變的可以累及多系統(tǒng)的慢性疾病，本院于2013年收治1例以白塞病為病因的肺栓塞患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，24歲，既往體健。該患緣于10天前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，每天量約20 ml，同時伴有雙側胸痛，呈隱痛，深呼吸及活動后明顯加重，于長春某醫(yī)院呼吸科行胸部CT(2013-10-30)檢查見右側肺部斑片狀高密度影，給予抗感染(具體藥名及劑量不詳細)、止血、祛痰等治療后，患者自述咯血量較前稍減少，為求進一步診治于2013-11-06就診入住我院呼吸科。查體：患者一般狀態(tài)可，神清語明，自主體位，胸廓對稱，無畸形，肋間隙無明顯增寬及狹窄，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。入院時凝血常規(guī)：D-二聚體 482.00ng/ml；結核斑點試驗(T-SPOT) 陰性；病毒COX-IgM(+)；支原體抗體、衣原體抗體、軍團菌抗體、血沉、血常規(guī)、肝功、腎功、離子、心肌酶、免疫常規(guī)、尿常規(guī)無異常。給予患者哌拉西林舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染及止血對癥治療，于入院第6天復查胸部CT(圖1)，較前肺部CT未見明顯改變，患者每日仍咯少量鮮血。入院第7天將抗生素升檔為美羅培南聯(lián)合口服莫西沙星，同時實驗室檢查風濕三項：C-反應蛋白 1.50 mg/dL；ANA譜：ANA篩查 1∶100，ANA熒光模型 核顆粒型，抗雙鏈DNA(EIA) 70 U/ml；凝血常規(guī)：凝血酶原時間 13.1 s，纖維蛋白原測定 1.74 g/L，D-二聚體 1155.00 ng/ml；降鈣素原、ANCA未見異常。雖C-反應蛋白、ANA譜異常，但風濕科會診不能明確診斷為免疫系統(tǒng)疾病。復查D-二聚體較入院明顯升高，患者仍有咯血，建議患者行肺動脈CTA檢查，但因患者鎖骨下靜脈叢畸形，故行肺灌注顯像檢查(入院第10天)診斷提示：①肺灌注顯像結合SPECT/CT融合顯像，雙肺未見典型多發(fā)肺栓塞征象；②右肺下葉外基底段見片狀高密度影，血流灌注功能受損。入院第13天復查肺部CT(給予美羅培南聯(lián)合口服莫西沙星治療第7日)較前肺部CT未見明顯變化，患者間斷咯少量鮮血。患者為求進一步診治就診于首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院，行肺部血管造影(圖2)見：右肺下葉肺動脈及外后基底段管壁增厚，管腔狹窄，外基底段遠端閉塞，考慮為肺動脈炎合并原位血栓；行針刺試驗檢查可見皮膚色素沉著，診斷提示陽性；同時追問患者，患者自述既往反復發(fā)作性口腔潰瘍及角膜炎病史、無外陰潰瘍病史；結合患者現(xiàn)有資料診斷為“白塞病合并肺栓塞”，并給予患者潑尼松片、環(huán)磷酰胺、華法林等藥物治療，1個月后患者無咯血。

圖1 胸部CT片

圖2 肺部血管造影肺窗

2 討論

白塞病的主要臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚和眼部病變，沒有特異性的實驗室或組織病理學表現(xiàn)，疾病的診斷依賴于患者的病史及臨床表現(xiàn)，由于種族、地理和個體差異，該病的臨床表現(xiàn)多樣，且涉及到很多學科，經(jīng)常出現(xiàn)誤診漏診。肺血管病變在白塞病中少見，僅占所有患者的1%-7.7%[1]，包括：肺動脈瘤、動脈或靜脈血栓、肺栓塞、胸膜炎等[2]。血管病變引起血栓形成是導致肺栓塞的主要因素，Sarica-Kucukoglu R等[3]的一項回顧性分析曾報道在2319例白塞病患者中，血管受累的有332例(14.3%)，且男性更為常見(P<0.001,男279，女53)，淺靜脈血栓性靜脈炎是最常見的血管癥狀(53.3%),其次是深靜脈血栓形成 (29.8%)，動脈病變較為罕見(3.6%)，其中股靜脈是最常見的深靜脈血栓形成部位，而肺動脈則是最常見的動脈病變部位。肺血管病變時臨床表現(xiàn)為咯血、咳嗽、咳痰、胸痛等，類似于其他肺部疾病，并無特異性。肺部影像學檢查如胸部螺旋CT、肺血管造影的應用有助于不同肺血管病變的診斷，從而選擇不同的治療方法。

血管炎是白塞病的基本病理變化，血管炎造成內(nèi)皮細胞缺血或破壞，導致血小板凝集被認為血栓形成的病理機制[4]，免疫復合物沉積致使內(nèi)皮細胞損傷導致纖溶系統(tǒng)受損是另一個可能的機制。由于血管壁血管滋養(yǎng)管損傷，使彈性纖維破壞和血管腔擴張，且炎癥浸潤的淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞致使血管壁增厚，因此白塞病中肺動脈血栓通常為原位血栓[5]。肺血管的炎癥是主要問題，所以主要的治療方法為抗炎和免疫抑制，環(huán)磷酰胺和甲強龍是最常用的藥物[6]。本例患者肺部血管造影可見右肺下葉肺動脈及外后基底段管壁增厚，管腔狹窄，外基底段遠端閉塞，考慮為肺動脈炎合并原位血栓，治療上以潑尼松與環(huán)磷酰胺為主，并輔以華法林。但抗凝治療可以增加動脈瘤的破裂，并不推薦應用在合并肺動脈瘤的白塞病患者[7]。患者以“咯血、胸痛10天”就診，僅憑患者胸部CT極易誤診為肺部感染，既往反復口腔潰瘍、角膜炎病史，針刺試驗陽性，結合病史、臨床表現(xiàn)、體征及肺部血管造影可明確診斷為“白塞病肺動脈炎合并原位血栓形成致肺栓塞”。

結合本例及文獻可總結以下觀點：①白塞病是可累及多個器官的疾病，臨床表現(xiàn)、實驗室及組織學檢查并無特異性，診斷仍需結合病史；②多數(shù)白塞病初診就診于眼科、消化內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)、呼吸內(nèi)等多個臨床科室，各科室需警惕非常見病，防止誤診漏診；③白塞病肺血管炎分類為大血管病變和微血管病變，治療上雖以抗炎和免疫抑制為主，但仍應基于血管病變的不同類型[8]。

參考文獻：

[1]Erkan F.Pulmonary involvement in Behcet’s disease[J].Current Opinion in Pulmonary Medicine,1999,5:314.

[2]Erkan F,Gul A,Tasali E.Pulmonary manifestations of Behcet’s disease[J].Thorax,2001,56:572.

[3]Sarica-Kucukoglu R,Akdag-Kose A,KayabalI M,et al.Vascular involvement in Beh?et's disease:a retrospective analysis of 2319 cases[J].Int J Dermatol,2006,45(8):919.

[4]Erkan F,Gul A,Tasali E.Pulmonary manifestations of Behcet’s disease[J].Thorax,2001,56:572.

[5]Y1lmaz S,Cimen KA.Pulmonary artery aneurysms in Beh?et’s disease[J].Rheumatol Int,2010,30:1401.

[6]Fresko I,Yurdakul S,Hamuryudan V,et al.The management of Beh?et’s syndrome[J].Ann Med Interne，1999,150:576.

[7]Erkan F,Gul A,Tasal E.Pulmonary manifestations of Beh?et’s disease[J].Thorax,2001,56:572.