糖尿病腎病最新國際病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用研究

趙令君，劉玉峰，吳淋淋，劉樹軍*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科,吉林 長春130041；2.內(nèi)蒙古伊圖里河森林公安局,內(nèi)蒙古 伊圖里河022150；3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科,吉林 長春130041)

近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，我國2型糖尿病(T2DM)患者顯著增多,糖尿病腎病(DN)是DM全身性微血管合并癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病( ESRD)的第二位病因[1]。2010年2月國際權(quán)威的美國腎臟病雜志發(fā)表了由世界各國腎臟病理學(xué)家共同完成的DN 的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括病理分型標(biāo)準(zhǔn)及腎小管間質(zhì)血管評分標(biāo)準(zhǔn))[2]。以期為臨床對DN的診斷及鑒別診斷提供更為可靠的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象2011年1月-2013年5月間在我院收住院行腎穿刺活檢患者共1245例，其中有54例T2DM伴腎損害患者行腎穿刺活檢，男30例，女24例，男∶女=1.25∶1，年齡29-71歲，平均(49.5±7.8)歲。54例患者均除外1型DM或其他類型的DM等。

1.2方法查找54例T2DM伴腎損害患者的病例，收集患者的性別、年齡、腎臟病病史、糖尿病病史、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、血壓、血糖(包括餐前和餐后)、血脂、免疫球蛋白、補(bǔ)體、腎功能、泌尿系彩超、心臟彩超、心電圖、胸部X光片、肌電圖、眼底等。

1.3 2型糖尿病的腎活檢指征依臨床經(jīng)驗及參考文獻(xiàn)[1,3,4]，急性腎衰竭原因不明確者；持續(xù)的鏡下及肉眼血尿；糖尿病病程短于5年，蛋白尿大于0.5 g/24 h；糖尿病病程大于5年，大量蛋白尿而血壓正常；突然出現(xiàn)腎病綜合征者；伴其他系統(tǒng)性疾病時出現(xiàn)腎臟損傷；無糖尿病視網(wǎng)膜病變或神經(jīng)病變，有其他系統(tǒng)性疾病表現(xiàn)。

1.4腎臟病理學(xué)檢查腎穿刺活檢組織均做免疫熒光檢查(IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q及Fib)、光鏡檢查(HE、PAS、PAM、MASSON染色)及電鏡檢查。

1.5糖尿病腎病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]，(1)DN病理分型共分Ⅳ型：Ⅰ型 輕度或非特異性光鏡改變，電鏡顯示基底膜 (GBM) 增厚，GBM>395 nm(女性)，GBM>430 nm(男性)；Ⅱa型 輕度系膜增生，鏡下系膜增生>25%，系膜增生面積<毛細(xì)血管袢腔面積；Ⅱb型 重度系膜增生 活檢鏡下系膜增生>25%，系膜增生面積>毛細(xì)血管袢腔面積；Ⅲ型 結(jié)節(jié)性硬化(KW結(jié)節(jié))至少有一個確定的KW結(jié)節(jié)；Ⅳ型晚期糖尿病腎小球硬化 腎小球硬化 >50%。(2)糖尿病腎病間質(zhì)小管及血管評分標(biāo)準(zhǔn) 評分標(biāo)準(zhǔn)總分為9分，間質(zhì)小管病變：無間質(zhì)纖維化與小管病變?yōu)?分，間質(zhì)小管萎縮 (IFTA) <25% 為1分，間質(zhì)小管萎縮(IFTA)25%-50% 為2分，間質(zhì)小管萎縮 (IFTA)>50% 為3分，無間質(zhì)炎癥為0分，間質(zhì)炎癥是與 IFTA 相關(guān)的炎性浸潤為1分，無 IFTA 區(qū)域也有炎性浸潤為2分；血管病變：無血管玻璃樣變?yōu)?分，一個部位玻璃樣變?yōu)?分，超過一個部位玻璃樣變?yōu)?分，大血管只評定，不參與評分，血管硬化但無內(nèi)膜增厚為0分，血管硬化且內(nèi)膜增厚未超過中膜厚度為1分，血管硬化且內(nèi)膜增厚超過中膜厚度為2分。

2 結(jié)果

2.1 DN腎穿刺活檢病理改變，見圖1。

圖1 各型 DN 的病理改變

2.2 54例T2DM腎穿刺活檢病理類型分布，見表1。

表1 54例T2DM腎穿刺活檢病理類型分布

2.3 46例DN的病理分型，見表2。

表2 46例DN的病理分型情況

2.4 46例DN的腎小管間質(zhì)血管評分，見表3。

表3 46例DN的腎小管間質(zhì)血管評分情況

3 討論

在我國，T2DM的發(fā)病率呈逐年增加趨勢。DN作為DM最常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致ESRD的常見病因[3,5]。因此，早期診斷及早期治療，是改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵[6,7]。腎穿刺活檢是確診這類疾病的“金方法”[1]。有研究顯示[3]，DN 占同期腎活檢比率為2.57%-4.31%，DN約占我國ESRD的15%。

本研究期間，共有1245例患者行腎穿刺活檢，其中有54例2型糖尿病伴腎損害患者，男30例，女24例，男∶女=1.25∶1，年齡29-71歲，平均(49.5±7.8)歲。診斷為DN的共46例，占同期腎穿刺活檢比率為3.69%(46/1245)，這與文獻(xiàn)報道[3]基本一致。診斷為NDRD的8例，占14.81%(詳見表1)。而2型糖尿病伴腎損害腎穿刺活檢診斷為DN的比率為85.19%(46/54)，這遠(yuǎn)比文獻(xiàn)[8]的診斷率要高，由此可提示，糖尿病腎病最新國際病理分型標(biāo)準(zhǔn)可提高 DN 的診斷率。文獻(xiàn)[9]也同樣證實了這一點。

46例DN的病理分型見表2，其中Ⅲ型比例最多，Ⅱ型比例次之，Ⅰ型最少，這可能與2型糖尿病行腎穿刺活檢的指征有關(guān)。此研究結(jié)果與有關(guān)文獻(xiàn)[9]基本一致。

一般認(rèn)為，腎小球是DN主要病理改變，但研究[10]認(rèn)為，腎小管病變可不依賴于腎小球的改變而改變。還有文獻(xiàn)報道[11]，1/3的 DN病人沒有腎小球病變，1/3的 DN病人沒有腎臟結(jié)構(gòu)變化，1/3的 DN病人存在微量蛋白尿表現(xiàn)典型的腎小球病變。最新國際分型標(biāo)準(zhǔn)對DN的腎小管間質(zhì)血管進(jìn)行評分，這說明，全球各國家腎臟病理學(xué)家更加重視腎小管間質(zhì)血管損傷的意義。本研究中，根據(jù)最新國際腎小管間質(zhì)血管評分標(biāo)準(zhǔn)，對46例DN的腎小管間質(zhì)血管評分如下：1-3分17例(36.96%)，4-6分22例(47.83%)，7-9分7例(15.21%)。最新國際評分標(biāo)準(zhǔn)[2]認(rèn)為：Ⅰ型患者評分為3分，腎小球病變較輕；Ⅱ型患者評分 1-6 分；Ⅲ型患者評分2-7分；Ⅳ型患者評分為4分。這更充分說明，腎小管間質(zhì)損傷與腎小球病變程度并不一致。

總之，糖尿病腎病最新國際病理分型標(biāo)準(zhǔn)可提高 DN 的診斷率，而且更加重視腎小管間質(zhì)血管損傷的重要意義。以利于早期正確診斷與積極治療，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳 靖．糖尿病腎病早期診斷及腎活檢指征[J]．腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20(4):349．

[2]Tervaert TW，Mooyaart AL，Amann K，et al．Pathologic classification of diabetic nephropathy[J]．J Am Soc Nephrol，2010，21(4)：556．

[3]曾彩虹．糖尿病腎病腎活檢的臨床意義及指征[J]．腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20(4):346．

[4]傅淑霞，裴華穎，邢玲玲，等．2型糖尿病伴腎臟病變患者腎活檢指征探討[J]．臨床內(nèi)科雜志，2007，24(1)：38．

[5]金 波，劉志紅，葛永純，等．腎活檢患者中糖尿病腎病流行病學(xué)特點的變遷[J]．腎臟病與透析腎移植雜志，2009，18(2)：133．

[6]張培培，劉志紅，張 淼，等．糖尿病患者經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)的安全性評估及其臨床意義[J]．腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17(5)：408．

[7]蔡廣研．腎活檢在糖尿病腎病診治中的價值[J]．腎臟病與透析腎移植雜志， 2011，20(4)：348．

[8]范 哲，孫國文，李 丹，等．2型糖尿病患者腎活檢病理分析[J]．中國實驗診斷學(xué)，2010，14(7)：1128．

[9]朱雪婧，劉伏友，彭佑銘，等．糖尿病腎病病理分型最新國際標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用( 附 37 例回顧性分析)[J]．中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,37(2)：185．

[10]Najafian B,Kim Y,John T,et al.Atubular glomeruli and glomerulotubular junction abnormalities in diabetic nephropathy[J].J Am Soc Nephrol,2003,14(4):908.

[11]Bagby SP.Diabetic nephropathy and proximal tubule ROS:challenging our glomerulocentricity[J].Kidney Int,2007,71(12):1199.