頸部神經鞘瘤的超聲表現與病理對照研究

佟凌霞，齊 娜，王 蕊

(吉林省腫瘤醫院 超聲科，吉林 長春130012)

神經鞘瘤是外周神經的常見腫瘤，是一種有包膜的良性周圍神經鞘膜腫瘤，好發于頭頸部和四肢的屈側面，其中頸部神經鞘瘤約占全身神經鞘瘤的15%左右，發生在頭頸部的神經鞘瘤中，以交感和迷走神經居多，其次為臂叢神經或頸叢[1]。本文回顧性分析31例經手術病理證實的頸部神經鞘瘤的超聲聲像圖特點，并與病理結果對照分析，探討其超聲聲像圖特征與病理學表現的關系，旨在提高對頸部神經鞘瘤超聲聲像圖特征的認識，為臨床醫生選擇手術方法、方式提供較準確的參考依據。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取31例2010年5月—2013年4月期間經手術后病理證實為神經鞘瘤的患者，手術前均進行超聲檢查并記錄。所有腫塊均呈單發的頸部腫塊，男性19例，女性12例，年齡在25-62歲之間。26例表現為無痛性腫塊，腫塊質地中等，觸診有光滑感，不與周圍組織粘連，部分可自由推動，5例表現為腫塊質硬，活動度差，自由推動受限，其中3例有壓痛。

1.2儀器與方法

采用TOSHIBA-Aplio-XG、PHILIPS-IU22型彩色多普勒診斷顯像儀，探頭頻率為7-12MHz?；颊呷⊙雠P位，對腫瘤進行多切面掃查，包括縱切、橫切、冠狀切面等，確定腫塊的位置，在二維超聲條件下觀察腫塊的形態，大小，邊緣等形態學指標，還能觀察到內部回聲、腫塊后方回聲所反應的結構學指標，判定腫塊及與周圍組織關系等。在彩色多普勒狀態下觀察腫瘤周邊及內部血流分布情況，大致可分為4級[2]：Ⅰ級：內無或偶見1-2個點狀彩色血流信號閃動；Ⅱ級：內可見數個點狀或短線狀呈稀疏分布的彩色血流信號；Ⅲ級：內見多數短線狀及粗條狀彩色血流信號；Ⅳ級：內極易見多數粗、細不等的條狀彩色血流，呈較密的或盤曲的樹枝狀分布。最后記錄并留圖。

2 結果

2．1腫瘤分布情況

按照頸部解剖結構，將腫塊發生部位大致可分為三類，一類是位于頸前三角區，本組31例病例中有17例屬于此類，所占比率約為54.8%，另一類是位于鎖骨上頸后三角區，本組31個病例中有8例屬于此類，所占比率約為25.8%，最后一類是位于中頸部胸鎖乳突肌后緣區，本組31病例中有6例屬于此類，所占比率約為19.3%。

2．2超聲結果

31例患者中根據超聲聲像圖特征大致可分為三類：(1)實質型6例，二維聲像圖顯示腫瘤的形態為均勻的橢圓形或圓形，邊緣清晰，似有包膜，內部為均勻的低回聲，后方回聲無明顯增強，CDFI顯示內部血流不豐富，如圖1。(2)囊腫型4例，二維聲像圖顯示腫瘤呈圓形，囊壁光滑，內為多數無回聲區，可見少量點狀強回聲或絮狀強回聲，部分伴有條狀強回聲分隔，后方回聲明顯增強，CDFI顯示僅見少許血流信號，如圖2。(3)混合性回聲型21例，二維聲像圖顯示腫瘤體積一般較大，圓形或橢圓形，包膜完整，內部可見網格狀無回聲區或不規則片狀無回聲區，后方回聲略有增強。CDFI顯示中等血流，如圖3。31例腫塊中，有28例一端或兩端出現了“鼠尾征”，有3例“鼠尾征”不明顯。 CDFI結果： 7例血流Ⅰ級、13例血流Ⅱ級、6例血流Ⅲ級。

2.3病理結果

以上31例病例經手術病理證實為神經鞘瘤。術后病理大體顯示，腫塊呈圓形或橢圓形，表面光滑，包膜完整，切面呈淺黃色或灰白色，半透明，有光澤，部分內部可見大小不等的囊腫、出血。光鏡鏡下結構顯示，腫瘤邊界清晰，可見完整的纖維性包膜，包膜包括神經束膜和神經外膜組織。內部由交替性分布的Antoni A區和Antoni B區組成。

圖1實質性神經鞘瘤1-a二維超聲顯示低回聲腫塊，呈橢圓形；1-bCDFI顯示：未見明顯血流信號；1-c(HE×40)鏡下顯示大量AntoniA型組織細胞與少部分AntoniB型組織細胞。

圖2囊腫型神經鞘瘤2-a二維超聲顯示腫瘤呈圓形，囊壁光滑，內為多數無回聲區；2-bCDFI顯示：未見明顯血流信號；2-c(HE×40)鏡下顯示大量AntoniB型組織細胞與少部分AntoniA型組織細胞。

圖3混合性回聲型神經鞘瘤3-a二維超聲顯示腫瘤圓形或橢圓形，包膜完整，內見不規則網格狀無回聲區；3-cCDFI顯示：條狀血流信號；3-c(HE×40)鏡下顯示AntoniA型組織細胞與AntoniB型組織細胞接近等比例。

3 討論

神經鞘瘤又稱施萬瘤或神經膜瘤，是由分化的腫瘤性Schwann細胞構成的包膜完整的良性腫瘤[3]。國外報道中，頭頸部神經鞘瘤的發生率占全身神經鞘瘤的25%-45%左右，其中頸部就占10.5%-19%[4]。由于頭頸部神經鞘瘤發生的神經不同，它的發生部位也各不相同。很多顱神經及頸交感神經要通過咽旁間隙和頸側，因此頭頸部的神經鞘瘤往往發生于該部位。神經鞘瘤的惡變率很低，約為8%-16%[5]，頭頸部惡變更為罕見，發生率僅為1.09%[6]。

神經鞘瘤一般為橢圓形、圓形或結節狀，大小不等，沿神經膜生長并擠壓神經干。病理上神經鞘瘤有完整的包膜，包膜來自于神經束膜和神經外膜組織。腫瘤的質地中等，部分內部可發生出血、壞死及囊性變，其中，瘤體越大其中心囊性變及壞死區域越廣，瘤體的囊內常充滿血樣液體和血塊狀物，這是由于腫塊囊內部出血所致。神經鞘瘤在病理組織學上表現為多細胞的AntoniA型組織與少細胞的AntoniB型組織，二區交替排列。兩區的比例有差異，兩區之間既可表現為移行，也可以表現為有清晰的分界。AntoniA區又名束狀區，鏡下可見施萬細胞(細胞核呈梭形，胞質豐富)呈短束狀平行排列，細胞核為梭形，排列緊密，常見柵欄狀的排列結構，有時可見排列成漩渦狀或洋蔥皮樣結構；AntoniB區也稱網狀區，鏡下可見星芒狀施萬細胞(細胞核呈圓形或卵圓形)疏松、零亂地排列，內部零星地分布一些混合區，這些混合區大致包含部分液體、骨化、微囊黃色瘤、出血、血栓等成分。還可見胞間有豐富的毛細血管和血竇，部分可見到大而不規則的血管，細胞外的間隙較大。頸部神經鞘瘤臨床表現為頸部橢圓形或球形單發性腫塊，邊界清晰，部分可見包膜。根據超聲聲像圖特征大致可分為實質型、混合型及囊腫型三種類型。鏡下AntoniA型與AntoniB型組織的分布情況決定了超聲聲像圖特征的不同。在實質型的神經鞘瘤超聲聲像圖表現為腫塊內部以低回聲或中等回聲為主，部分伴有斑點狀或小塊狀強回聲，是最常見的表現類型。鏡下可見，在實質型神經鞘瘤中，大量AntoniA型組織細胞致密排列，少部分AntoniB型組織細胞與其交替分布。混合型的神經鞘瘤超聲聲像圖表現為腫塊內部可見不規則片狀無回聲區及絮狀低回聲，囊性與實性比例接近均等，部分伴有散在的點狀、小塊狀強回聲，這主要是由于腫塊內部出血、壞死所致。鏡下可見，混合回聲型的神經鞘瘤中AntoniA型組織與AntoniB型組織接近等比例地交替分布。另有少量囊腫型的神經鞘瘤超聲聲像圖表現為腫塊內部多數的無回聲區，可見細小的點狀強回聲，部分伴有條狀的強回聲分隔，這是由于腫瘤內部囊性變所致。鏡下可見，在囊腫型的神經鞘瘤中，大量AntoniB型組織細胞排列，少部分AntoniA型組織細胞與之交替分布，神經鞘瘤的彩色多普勒顯示無或少血流，這可能與鏡下血管管壁呈纖維性管壁增厚并伴有管腔內血栓形成有關[7]。彩色多普勒顯示，本組大部分的神經鞘瘤血流信號較少，其中，Ⅰ、Ⅱ級20例，占76．9%，Ⅲ級僅6例，占23．1%。

彩色多普勒超聲作為頸部神經鞘瘤的首選診斷方法，不僅可以觀察腫瘤的形態、大小、包膜等形態學指標，還可以觀察內部回聲情況和后方回聲變化所反應的結構學指標，清晰地顯示腫塊與周圍組織的關系，特別是能夠判定腫瘤周圍是否有神經存在及與神經的關系是否密切，同時還可以通過CDFI來顯示腫塊周邊及內部的血流情況，為臨床手術方案的選擇提供更為準確可靠的診斷依據[8]。

參考文獻：

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[8]Yao-Lung Kuo，Wei-Jen Yao，Haw-Yen Chiu.Role of sonography in the preoperative assessment of neurilemmoma[J].Journal of Clinical Ultrasound，2005，33(2):87.