從老年病房分離菌構(gòu)成及耐藥性探討抗菌素使用和配備

程 鎏,徐 潔,周 磊

(上海南京西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海200041)

感染性疾病一直威脅著人類的健康，近年來細菌耐藥性的產(chǎn)生及耐藥菌株引起感染問題日趨嚴重，現(xiàn)代感染類型的變化表現(xiàn)在病原體種類的變遷、細菌耐藥性的變遷和機體易感性的變化。20世紀90年代以后，出現(xiàn)了以條件致病菌在免疫低下的機體內(nèi)引起全身各系統(tǒng)的感染這一現(xiàn)代感染的典型模式。而老年病人隨著增齡，各器官功能呈生理性減退，免疫功能低下；同時老年人常患有各種慢性疾病，其中部分疾病影響機體的抵抗力，導致老年人感染發(fā)病率增高、病死率增高。醫(yī)院感染目前已成為全球性的突出問題，其主要原因之一是抗生素的使用不當促進了耐藥菌在機體內(nèi)和醫(yī)院環(huán)境中的定植繁衍，進而導致交叉感染和內(nèi)源性感染日益增多。為了解我社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年病房細菌的構(gòu)成和對抗生素的耐藥情況，給臨床感染性疾病的抗生素藥物選擇提供可靠的實驗數(shù)據(jù)，我們回顧性地分析了2009年1月-2012年12月我中心老年病房分離的致病菌構(gòu)成及耐藥情況，報告如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源收集我中心老年病房2009年1月-2012年12月住院病人細菌培養(yǎng)標本共276份。標本來源以痰液為主，占總標本量的54.35%(150/276)，其次為尿液，占41.30%(114/276)，剩余為傷口分泌物，占4.35%(12/276)。患者年齡在76-99歲之間，平均年齡85.26歲。

1.2方法由于中心條件限制，不能自己做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，故標本采集后，均送至有資質(zhì)的實驗室進行菌株分離和做細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗，其中2009年1月-2010年12月由上海市瑞金醫(yī)院協(xié)助進行，2011年1月-2012年12月由上海艾迪康醫(yī)學檢驗所協(xié)助進行。

2 結(jié)果

2.1細菌檢出情況

2.1.1 分離菌株標本來源分布 采集標本276份，檢出陽性標本242份，陽性率為87.68%；同一標本培養(yǎng)出兩種菌株的57份，占20.65%。檢出各種病原菌291株。分離自痰液176株，占60.48%(176/291)；尿液106株，占36.43%(106/291)；褥瘡傷口分泌物9株，占3.09%(9/291)。

2.1.2 陽性分離的菌群構(gòu)成 291株致病菌中，革蘭氏陰性桿菌273株(93.81%，273/291)，革蘭氏陽性球菌13株(4.47%，13/291)，革蘭氏陰性球菌5株(1.72%，5/291)。有革蘭氏陰性桿菌12種，其中前五位分別是：銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌；革蘭氏陽性球菌2種；革蘭氏陰性球菌1種。詳見表1。

表1 2009-2012年我中心老年病房致病菌的分布和排序(例，%)

注：另有金黃色葡萄球菌9株，鳥腸球菌4株，革蘭氏陰性球菌5株。

2.2主要細菌耐藥情況

2.2.1 革蘭氏陰性桿菌耐藥率 對分離到的排列前5位的革蘭氏陰性桿菌耐藥性進行統(tǒng)計，詳見表2。

表2 2009-2011年我中心老年病房排列前5的革蘭氏陰性桿菌耐藥率(%)(I+R)

括號內(nèi)為例數(shù)；“—”為未作該藥的藥物敏感試驗。

2.2.2 革蘭氏陽性球菌耐藥率 2009-2012年我中心老年病房共分離到革蘭氏陽性球菌13株，分別是金黃色葡萄球菌和鳥腸球菌。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、磷霉素、利奈唑胺全部敏感；對青霉素、苯唑青霉素、左氧氟沙星的耐藥率均為100%；對紅霉素、克林霉素的耐藥率均為55.56%(5/9)、對利福平的耐藥率為44.44%(4/9)。鳥腸球菌對萬古霉素、呋喃妥因、替考拉寧、左氧氟沙星、利奈唑胺敏感；對青霉素、苯唑青霉素、紅霉素均耐藥率為100%。

2.2.3 革蘭氏陰性球菌 僅5株，且實驗室未報告具體細菌名稱，在此不做耐藥統(tǒng)計。

2.3幾種特殊耐藥菌分離率耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)為100%(9/9)；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌分離率為46.51%(20/43)；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌分離率為41.03%(16/39)。

3 討論

上述結(jié)果顯示，我中心老年病房60.48%的致病菌來自呼吸道，提示我中心老年住院患者感染主要是以呼吸道感染為主，這與國內(nèi)有關(guān)報道相一致[1-2]。住院病人細菌分離率革蘭氏陰性桿菌占優(yōu)勢，成為醫(yī)院感染的主要致病菌，與同期上海地區(qū)細菌監(jiān)測的資料相同[3]。在革蘭氏陰性桿菌中，分離率居前五位的是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌，5者之和占總數(shù)的82.42%，是臨床上主要病原菌。在5種最常見的革蘭氏陰性桿菌中，銅綠假單胞菌居首位，占總分離率的22.34%，這與王江安[4]、陳蔚等[5]以及李曉輝等[6]的報道一致。這可能與我中心老年病房患者大多為高齡(平均年齡85.26歲)、同時患有多種基礎(chǔ)疾病且長期住院、臥床不起有關(guān)。

根據(jù)分析，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是我中心老年病房主要兩大類非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，也是老年病房最為棘手的細菌。銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星的耐藥率在85.25%-100%之間，這與抗菌藥物的過度使用[7]以及細菌種屬特異性對特定藥物的天然耐藥性[8](銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對頭孢呋辛鈉天然耐藥)相關(guān)；而其對碳青霉烯類、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶和阿米卡星的耐藥率相對較低，均小于30%，這應與我中心極少使用此類藥物有關(guān)。美國胸科學會(ATS)推薦使用氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素)或氟哇諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)聯(lián)合以下藥物中的一種抗假單胞菌的頭孢菌素(頭孢吡肟或頭孢他啶)或抗假單胞菌的碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)或β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦)作為經(jīng)驗性治療的抗生素選擇[9]。鮑曼不動桿菌是另一臨床常見的非發(fā)酵菌，近年來耐藥率逐年增加[10]，本中心分離出的鮑曼不動桿菌對絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均大于70%，僅對碳青霉烯類抗生素耐藥率較低，這與國內(nèi)的相關(guān)報道有所不同[1-2、4-5、11-12]，考慮還是因為我中心極少使用此類藥物有關(guān)。

對本統(tǒng)計資料分析，我中心老年病房革蘭氏陰性腸桿菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)類比例較高。耐藥率較低的抗生素依次為：亞胺培南5.31%、美羅培南7.96%、哌拉西林-他唑巴坦20.35%、頭孢他啶31.86%和阿米卡星33.63%。與國內(nèi)報道基本一致[1-2]。提示碳青霉烯類可有效抵抗ESBLs。耐藥率較高的抗生素依次排序為：氨芐西林100%、頭孢菌素類中的頭孢克洛96.46%、頭孢唑啉、頭孢呋辛均95.58%、頭孢噻肟89.38%、哌拉西林84.07%。出現(xiàn)如此高的耐藥率，分析與我中心老年病房患者高齡，機體抵抗力下降、免疫功能低下以及長期患有多種基礎(chǔ)疾病有關(guān)，但也與近年來臨床濫用抗生素有關(guān)。

革蘭氏陽性球菌，本組標本雖然僅分離到13株革蘭氏陽性球菌，但均為耐藥情況較嚴重的菌株，對青霉素和苯唑青霉素完全耐藥；對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均敏感。

本中心是一家位處上海市中心城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，老年病房收治的患者來源于上海各個區(qū)，故統(tǒng)計數(shù)據(jù)在上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心中具有一定代表性。通過對本中心老年病房致病菌的分析提示，目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年住院患者細菌感染的致病菌已不是傳統(tǒng)觀念中簡單的社區(qū)感染的致病菌，而多為復雜難治的耐藥菌株以及條件致病菌；同時，住院老年患者大多患有心腦血管疾病、糖尿病和COPD等嚴重的基礎(chǔ)疾病，易導致患者免疫力低下、營養(yǎng)不良、代謝紊亂等，是感染性疾病的高危人群。由此提醒我們對于出現(xiàn)感染癥狀的老年住院病人不能簡單憑經(jīng)驗進行抗感染治療，必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合患者感染部位和臨床表現(xiàn)的特征，以及老年患者的病理、生理特點進行綜合分析，參考本中心的細菌耐藥率統(tǒng)計資料，選擇針對性強、抗菌作用優(yōu)越的抗菌藥物以獲得滿意療效。

此外，目前《國家基本藥品目錄》(2013版)和《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增補藥物目錄(2010版)》中的抗菌素，對革蘭氏陰性腸桿菌耐藥率低的僅有“頭孢他啶和阿米卡星”兩種，而對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥率低的碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑，以及對革蘭氏陽性球菌敏感的萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺等均不在列，這導致社區(qū)衛(wèi)生服務中心在治療上受到限制，出現(xiàn)“無藥可用”的局面。而目前的醫(yī)療資源還不能提供社區(qū)衛(wèi)生服務中心的住院患者在出現(xiàn)耐藥菌感染時能及時轉(zhuǎn)入二、三級醫(yī)院治療的保障，因此筆者建議是否能根據(jù)當前耐藥菌感染已經(jīng)普遍出現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心這一情況，適當調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務中心抗菌藥物的使用范圍。

作者簡介：程鎏(1965-)，女，副主任醫(yī)師，住院副主任，長期從事全科醫(yī)學的工作。

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