老年急性冠狀動脈綜合征患者高敏C反應蛋白及阿托伐他汀與對比劑腎病的關系

李 芳，馬宏偉，張鵬宇，李 濤，王永星，楊桂鳳

(1.秦皇島市第一醫院，河北066000；2.秦皇島市骨科醫院，河北066000；3.秦皇島市南戴河海濱醫院，河北066311)

隨著經皮冠狀動脈介入治療技術的廣泛開展，對比劑腎病(CIN)已成為不容忽視的并發癥之一。近年研究表明他汀類藥物對預防對比劑誘導的急性腎損傷(CI-AKI)可能有一定效果，但目前關于高齡急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者高敏C反應蛋白(hs-CRP)與術后腎功能改變相關性及阿托伐他汀對CI-AKI預防作用的研究資料較少。本研究觀察老年ACS患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后，年齡、hs-CRP與CI-AKI關系及阿托伐他汀的干預作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選自2010年11月-2013年5月收住院老年(年齡≥70歲)ACS患者，不穩定性心絞痛(UA)65例和急性心肌梗死(AMI)49例。

美國心臟病學會、美國心臟病協會2004年ACS斷標準，所有患者經冠狀動脈造影確診，至少1支主要冠狀動脈狹窄≥50%)，平均年齡(77.0±6.1)歲；排除標準：①感染性疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、肝異常、膽汁淤積、腎小球濾過率估測值(eGFR) <60 m/min.1.73m2、自身免疫性疾病；②心功能不全，合并未控制的嚴重高血壓、瓣膜性心臟病以及急診冠狀動脈介入治療者。

1.2方法114例患者根據術前hs-CRP的檢測結果分為hs-CRP升高組、hs-CRP輕度升高組和hs-CRP正常組。術前服用阿托伐他汀(輝瑞有限公司)3 d，將hs-CRP升高組患者進一步分為阿托伐他汀10 mg組、20 mg組和40 mg組。hs-CRP輕度升高組和hs-CRP正常組給予阿托伐他汀20 mg。所有患者行經皮冠狀動脈球囊擴張支架植入術，于術前、術后第1天、術后第2天采用免疫比濁法測定血清hs-CRP，酶法測定Cr。腎小球濾過率估測值(eGFR) ml/min.1.73m2=175*Cr(mg/dl)-1.234×年齡-0.179×(0.79女性)；所用對比劑均為非離子型低滲對比劑歐乃派克(揚子江藥業有限公司)，劑量≥200 ml定為大劑量。靜脈水化方法：以生理鹽水1 ml·kg-1·h-1的速率于術前6 h開始至術后12 h。

2 結果

2.1 PCI前后的腎功能變化情況，見表1。升高組與輕度升高組術后第ld Cys C 均較術前升高(P<0.05)，正常組第1 d較術前差異無統計學意義。升高組與輕度升高組術后第1 d及第2 d GFR都低于正常組(P<0.05)。升高組及輕度升高組術后第2 d與第1 d比較，Cys C降低(P<0.05)而GFR升高(P<0.05)，并恢復至術前水平。

2.2 不同劑量阿托伐他汀對hs-CRP高組患者術后腎功能、hs-CRP的影響，見表2。

3 討論

CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫院獲得性腎衰竭的第三大常見原因，占全部醫院獲得性腎衰竭的11%[1]，其核心機制為對比劑引起腎髓質損傷[2]。本研究顯示PCI后患者Cr、CysC升高，證實了對比劑對腎功能的損害；PCI術后BUN組間及較術前無統計學差異，而升高組及輕度升高組術后第1d Cysc升高及第2d Cysc降低，差異有統計學意義，也證實CysC可反映對比劑腎臟早期損害。Briguori[3]等研究顯示，慢性腎臟疾病患者行血管造影CI-AKI以術后Cr升高≥0.3 mg/d1界定時，發生率為8.2%，以CysC升高≥10%界定則發生率為21.2%。本研究中患者CI-AKI Cr升高≥0.3 mg/d1界定時總發生率為46.49%，hs-C升高組、輕度升高組、正常組發生率分別為67.92%、36.36%、36.00%，升高組發生率明顯升高。同時高患者術后CysC顯著高于正常者，而GFR顯著低于正常者，提示CI-AKI的發生可能與高hs-CRP水平相關，并且對比劑腎病患者術前hs-CRP顯著高于無對比劑腎病患者，蘇津自等[4]研究同樣發現PCI術前hs-CRP水平增高是CI-AKI發生的危險因素。

表1 三組ACS患者PCI術后腎功能的變化

表2 不同劑量阿托伐他汀對hs-CRP高組患者術后腎功能、hs-CRP的影響

臨床試驗結果表明，他汀類藥物不會增加急性腎功能衰竭發生的風險。美國食品與藥物管理局(FDA)及新藥申請局(NDAs)的數據表明，現有他汀類藥物均無明顯的腎毒性[5]。雖然目前尚不清楚基礎高炎癥狀態與對比劑腎病發生的具體機制，有研究表明，應用他汀類藥物可改善血管炎癥狀態，能夠降低循環中hs-CRP水平，大劑量他汀能夠降低對比劑腎病的發生。其可能機制為①他汀類藥物降低炎癥反應和改善內皮功能；②他汀類藥物的抗氧化作用[6]。本研究發現，術前使用40 mg阿托伐他汀不僅降低術后hs-CRP水平，還抑制hs-CRP升高患者術后CysC升高、GFR下降。本研究證實阿托伐他汀對老年ACS體內炎癥反應有明顯抑制作用，提示他汀類藥物獨立于降脂外的抗炎作用。總之，對比劑對老年冠狀動脈介入患者可造成腎功能損害，老年ACS患者PCI術前服用阿托伐他汀，可減輕炎癥反應，改善腎功能。

參考文獻：

[1]Nash K,Hafeez A,Hou S.Hospital-acquired renal insufficiency[J].Am J Kidney Dis,2002,39(5):930.

[2]Rudnick MR，Goldfarb S．Pathogenosis of contrast-induced nephropathy experimental and clinical observations with emphasis on the role of osmolality[J].Rev Cardiovasc Med,2003,4(5):S28.

[3]Briguofi C,Visconti G,Rivera NV,et al.Cystatin C and contrast-induced acute kidney injury[J].Circulafion,2010,121(19):2117.

[4]蘇津自,薛 艷,蔡文欽,等．高敏C反應蛋白水平與阿托伐他汀對急性冠狀動脈綜合征患者對比劑所致腎功能損害影響的關系[J].中華心血管病雜志,2011,39(9):807.

[5]Jacobson TA.Statin safety:lessons from New Drug Applications for marketed statins[J].Am J Cardiol,2006,97(8A):44C-5lC.

[6]馬玉良,王偉民,劉 健,等.超敏c反應蛋白與對比劑腎病關系的研究[J].中圍循環雜志,2009,24(6):418.