2008-2010年我院兒童痰標(biāo)本革蘭陰性桿菌感染狀況及耐藥變遷分析

王紅梅,黃寶興,賴建威

(深圳市兒童醫(yī)院 檢驗科，廣東 深圳518026)

隨著抗菌藥物的大量使用和細(xì)菌變異，細(xì)菌耐藥性越來越強，已成為全世界廣泛關(guān)注的熱點[1]。而兒科感染性疾病的病原菌對抗菌藥物的耐藥性已成為嚴(yán)重問題，其中革蘭陰性菌占據(jù)重要地位，是臨床常見的病原菌和院內(nèi)感染菌，給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)[2]。動態(tài)監(jiān)測革蘭陰性菌的分布及耐藥變遷情況，對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物有十分重要的意義[3]。本文對2008年1月1日至2010年12月31日我院兒童痰標(biāo)本中革蘭陰性桿菌分離狀況及耐藥變遷情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 回顧性分析自2008年1月1日-2010年12月31日我院微生物室從住院和門診患者的痰標(biāo)本21201份中分離的革蘭陰性桿菌6345株。

1.1.2 儀器試劑 VITEK2 COMPACT型全自動微生物分析儀、GN鑒定卡、AST-GN13藥敏卡由法國生物梅里埃公司生產(chǎn)。

1.1.3 培養(yǎng)基 血平板、麥康凱平板均購自鄭州安圖綠科生物工程有限公司，嗜血桿菌巧克力平板購自廣州市迪景微生物科技有限公司。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定與藥敏 (痰標(biāo)本接種、培養(yǎng)及分離均按<全國臨檢操作規(guī)程>第三版要求操作，所有菌株分離后按經(jīng)VITEK 2 COMPACT全自動微生物系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥敏。

1.2.2 抗菌藥物 17種常用抗菌藥物均為VITEK2 COMPACT AST-GN13藥敏卡提供，分別為氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、厄它培南、亞胺培南、頭孢替坦、丁胺卡那霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明、妥布霉素。

1.2.3 質(zhì)控菌株 由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供的標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603，藥敏質(zhì)控結(jié)果按CLSI2008年標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.2.4 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用WHONET5.4軟件。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出率

3年共對21201份痰標(biāo)本進(jìn)行檢測，檢出感染菌株8516株，檢出率為40.17%，革蘭陽性菌2158株，檢出率為10.18%，革蘭陰性菌6345株，檢出率占29.93%。其中肺炎克雷伯菌2198株，構(gòu)成比為25.81%，居首位，其次是大腸埃希菌1417株，構(gòu)成比16.64%，居第2位，具體菌群構(gòu)成比見表1。2008-2010年各年主要革蘭陰性桿菌的構(gòu)成比詳見表1。

表1 2008-2010年各年主要革蘭陰性桿菌的構(gòu)成比

2.2 常見革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的敏感情況(表2～表4)

2.2.1 大腸埃希菌 對藥敏呈波動性變化，并未產(chǎn)生較大變遷。對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、丁胺卡那霉素敏感率達(dá)96%以上，對環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、妥布霉素敏感率在73.47%-82.85%之間，對慶大霉素敏感率在56.85%-67.34%之間，對第一、三代頭胞菌素、復(fù)方新諾明敏感率較低，在40.61%-53.47%之間，對氨芐西林耐藥嚴(yán)重，敏感率僅在19%左右。3年ESBLs檢出率分別為53.68%、49.09%、49.89%。

2.2.2 肺炎克雷伯菌 對藥敏呈波動性變化，并未產(chǎn)生較大變遷。對妥布霉素、慶大霉素敏感率在77.61%-90.8%之間，對復(fù)方新諾明敏感率在74%左右，對氨芐西林/舒巴坦敏感率在47.72%-60.27%之間，對氨芐西林完全耐藥，其余藥物與大腸埃希菌的藥敏情況相似，3年ESBLs檢出率分別為49.19%、41.48%、38.8%。

2.2.3 銅綠假單胞菌 耐藥情況嚴(yán)重，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、第一代頭胞菌素、頭孢曲松、頭孢替坦、呋喃妥因、復(fù)方新諾明完全耐藥，對氨芐西林/舒巴坦、第三代頭孢菌素(除頭孢曲松外)、亞胺培南、丁胺卡那霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星敏感率均在90%以上，對慶大霉素、妥布霉素敏感率在80%以上，對氨曲南的敏感率除08年在76.25%，余兩年均在90%以上。

表2 2008-2010年痰標(biāo)本中大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感率(%)

表3 2008-2010年痰標(biāo)本中肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感率(%)

表4 2008-2010年痰標(biāo)本中銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率(%)

3 討論

兒童由于生理和免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，感染性疾病高發(fā)，抗菌藥物使用尤多，且兒科抗菌藥物使用種類、感染病原譜、耐藥性流行有不同于成人的特點[4，5]。因此了解感染病原譜的流行趨勢，加強常見病原菌耐藥性和抗生素使用的長期監(jiān)測，對指導(dǎo)兒科臨床合理使用抗生素，遏制細(xì)菌耐藥流行十分必要[6]。

20世紀(jì)80年代以來，革蘭陽性菌占據(jù)著主導(dǎo)地位[7，8]，我院1999-2004年期間，痰培養(yǎng)標(biāo)本中也主要以革蘭陽性菌為主，而革蘭陰性菌陽性檢出率前4位，分別是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、大腸埃希菌。本文研究表明，我院2008-2010年期間，痰培養(yǎng)標(biāo)本中的革蘭陰性桿菌的檢出率已經(jīng)占據(jù)了主導(dǎo)地位，高于國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)的報道，各菌群的構(gòu)成比也與文獻(xiàn)[9，10]的報道有較大的差別，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌成為兒童呼吸道主要致病菌，與文獻(xiàn)[11，12]資料相符，這說明了兒童各種病原菌的構(gòu)成比因年代不同而變遷。

碳青霉烯類是針對革蘭陰性桿菌較有效的一類抗生素,而且至今為止碳青霉烯類仍然是不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中最敏感的抗生素[13]，本文數(shù)據(jù)顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對這類抗生素敏感，雖然如此，但其耐藥菌株已開始流行，國外有研究者也發(fā)現(xiàn)ESBLs陽性的肺炎克雷伯菌對這類藥物敏感性降低[14]；由于頭孢菌素的抗菌效果好，在臨床上廣泛使用，第一代和第三代頭孢菌素對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌敏感率較低，在40%-62.13%之間，但還較高于國內(nèi)報道[15]。氨基糖苷類由于其毒副作用較大，兒科臨床上較少使用，其敏感率維持在較高水平。

3年來大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率均穩(wěn)定在較高水平，大腸埃希菌分別為53.68%、49.09%、49.89%，高于國內(nèi)報道[16]，肺炎克雷伯菌分別為49.19%、41.48%、38.80%,低于國內(nèi)報道[4]。按CLSI2008藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)，腸桿菌科ESBL檢出陽性，即認(rèn)為其對第一、二、三代頭孢菌素耐藥，不建議臨床使用，而CLSI在2010年制定出新的CLSI2010藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)，將頭孢菌素、氨曲南、碳青霉烯類的藥物折點降低，更改原因有幾個方面，一是舊的折點大部分建立于20年前；二是新的數(shù)據(jù)或工具被用于折點的建立，如利用蒙特卡洛擬合法進(jìn)行的藥物代謝和藥效學(xué)研究；三是對既往以及新發(fā)現(xiàn)的β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥機制的更深入了解；四是修訂的折點將能更好地檢測攜帶不同耐藥機制的菌株。更改折點后，即使ESBL檢出陽性，只要MIC低于新的折點，可認(rèn)為腸桿菌科對這類藥物敏感，這給臨床用藥提供了更多的選擇。由于本研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計是基于CLSI2008藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)，所使用的商品化試劑并未作更改，因此本文數(shù)據(jù)可以接受。

銅綠假單胞菌作為院內(nèi)感染的重要致病菌，其具有多重耐藥的特性，能天然抵抗多種抗菌藥物。本文數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌對廣譜青霉素類、氨芐西林/舒巴坦、第一代頭孢菌素、第三代頭孢菌素(頭孢曲松)、頭孢替坦、呋喃妥因、復(fù)方新諾明幾乎完耐藥，建議臨床合理使用抗生素，控制β-內(nèi)酰胺類抗生素的大劑量不合理使用，對有效控制感染并減少耐藥株的產(chǎn)生具有重大意義。

綜上所述，2008-2010年期間，我院痰標(biāo)本的菌群構(gòu)成已經(jīng)發(fā)生了較大的變化，主要是以革蘭陰性桿菌為主，且革蘭陰性桿菌中的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及銅綠假單胞菌的耐藥性呈波動性變化，并未產(chǎn)生較大變遷。本文監(jiān)測資料為治療我院或深圳地區(qū)兒童感染性疾病選用抗菌藥物提供了重要依據(jù)，對于延長抗生素的使用壽命，遏制耐藥菌的產(chǎn)生與擴散，具有臨床意義。

作者簡介：王紅梅(1979-)，女，研究生，主管檢驗技師，主要從事臨床病原微生物診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]周 偉,母麗媛,蘇 敏,等.2011年四川大學(xué)華西第二醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].華西醫(yī)學(xué),2013，1:79.

[2]楊永弘．進(jìn)一步關(guān)注兒科抗生素合理應(yīng)用和細(xì)菌耐藥[J]．中國實用兒科雜志，2010，25(1)：1.

[3]楊 璐,梁 瑩,廖晚珍,等.2009-2010年南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院革蘭陰性桿菌耐藥動態(tài)監(jiān)測[J].礦產(chǎn)勘查,2011(8):77.

[4]孫 萍,顏 婷,吳 穎.兒童院內(nèi)和社區(qū)獲得性肺炎的病原菌及耐藥性對比分析[J].礦產(chǎn)勘查,2011，10:34.

[5]陶雪萍.某院2010年兒科感染用藥應(yīng)用狀況分析[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(35):20.

[6]張紅珊,蘇浩彬,麥友剛,等.新生兒細(xì)菌感染病原菌構(gòu)成及耐藥分析[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,13(1):35.

[7]肖永紅.抗耐藥革蘭陽性菌藥物研究進(jìn)展[J].臨床藥物治療雜志,2010,8(3):38.

[8]許玉萍,吳仲洪,陳雪梅.我院2007-2009年常見革蘭陽性菌耐藥性分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(21):5.

[9]謝 兵,陳永平.2008-2010年我院頭孢類抗生素臨床應(yīng)用情況及革蘭陰性菌耐藥性變遷[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,41(3):271.

[10]Jarvis WR.Epidemiology of nosocomial fungal with wmphasis on candida species J[J].Clin Infect Dis,1995,20(6):1526.

[11]劉 宏，鄭躍杰，謝友紅，等．深圳市兒童醫(yī)院臨床主要病原菌分布及期耐藥譜分析[J]．中國微生態(tài)學(xué)雜志，2004，16(5)：281.

[12]胡寶榮,哈 力,李丹露,等.我院2008-2010年抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥性分析[J].中國藥房,2011(42):3978.

[13]楊亞靜，夏萬敏，樊映紅，等．Mohnarin2008年度報告：0-14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J]．中國抗生素雜志，2010，35(7)：529.

[14]胡麗慶,呂火祥,黃志剛.肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性變遷研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011，18:3762.

[15]歐興義,林耀堂,趙喜元,等.某醫(yī)院常見革蘭陰性桿菌的分布與藥敏分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(11):1314.

[16]王 麗，楊永弘，陸 權(quán)，等．兒科常見革蘭陰性桿菌耐藥性現(xiàn)狀分析[J]．中國感染與化療雜志，2008，8(3)：177.