腦梗死患者血清膽紅素含量與顱內動脈狹窄的相關性研究

王鶇霖

(解放軍第425醫院 門診部軍人內科,海南 三亞572000)

腦梗死占據整個腦卒中的70%左右，高血壓是其始動因素[1]。最新的全國范圍內，臨床流調顯示腦梗死是人群死亡原因的第二位[2]。在存活的人群中，本病也具有較高的致殘率，達到60%-70%[3]。本病傳統的高發人群多為老年人，但是隨著生活壓力、工作節奏的加快，飲食結構的改變，發病人群也開始趨向中青年。盡管腦梗死的發病機制較為復雜，各項研究進展也在不斷更新[4]。但是動脈粥樣硬化一直被認為是本病的關鍵病理基礎。引起動脈粥樣硬化的因素很多。以往研究多集中在高血壓、高血糖、血脂代謝異常等，但是不少研究指出傳統的危險因素已經很難滿足揭示臨床規律和解釋發病進程的要求[5]。因此，尋找更有價值的危險因素就成為研究者關注的重要課題。

最近的研究表明，膽紅素不單單是一種終末代謝產物，而且是一種具有還原特性的物質[6]。有相關基礎研究提示血清膽紅素含量過低可能和動脈粥樣硬化有一定關系[7]。尤其是最新的研究指出血清膽紅素能夠減弱低密度脂蛋白膽固醇的氧化作用。因此，不少研究提示血清膽紅素很有可能是腦梗死的危險因素之一。本研究采用病例觀察研究，深入分析血清膽紅素含量與與患者顱內動脈狹窄的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料納入我院在2010年8月到2012年10月收治的腦梗死患者300例。所有患者都符合行全國第四屆腦血管病學術會議的相關標準[8]。試驗組受試者中，男性109例，女性91例。年齡分布在39-70歲之間，平均55.27±10.36歲。對照組受試者中，男性47例，女性53例。年齡分布在38-76歲之間，平均54.22±10.11歲。兩組具有可比性。

1.2納入標準有確切的影像學證據，包括CT和MRI支持腦梗死的診斷?；颊叩呐R床信息完整，各項檢查資料詳細。病程均在30天內。患者均同意接受DSA檢查，或者患者家屬知情同意。

1.3排除標準某些嚴重的全身性疾病，包括血液系統疾病、肝膽系統疾病以及心力衰竭等。肌肉骨骼和結締組織疾病風濕、代謝性疾病。入組前采用過一些影響膽紅素代謝的藥物的患者，如磺胺藥、水楊酸類等。某些對對造影劑過敏患者。其他一些動脈畸形或先天發育不良的腦血管病等。

1.4危險因素的采集標準納入所有患者的一般資料，包括年齡、性別、職業、居住地等。心血管系統的指標，包括心電圖、超聲心動圖、總膽固醇(TG)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、尿酸(UA)、纖維蛋白原(FIB)、空腹血糖(FBG)等。相關病史的資料，有高血壓、糖尿病、高脂血癥。還有個人生活習慣、嗜好等，如吸煙，頻次、年限、是否戒煙等。

各項目的閾值標準。高血壓依據2010版中國高血壓防治指南。血脂異常按照國內在2007 年頒布的《中國成人血脂異常防治指南》[9]。2型糖尿病根據美國糖尿病協會指定的診斷標準[10]。其他血液生化指標按照第七版人民衛生出版社的《診斷學》。吸煙史判定，有規律吸煙，戒煙年限低于20年。

1.5DSA設備與檢測

數字血管造影技術采用AXIOM Artis dbc 44160數字減影血管造影機(德國西門子)。

常規穿刺，選額雙側腹股溝。定點在腹股溝韌帶下1.5-2.0 cm股動脈最明顯處。穿刺角度為30°-45°Seldinger技術置入動脈鞘，然后用Pigtail導管先行弓上造影及腦灌注造影。采用非離子型造影劑(300 mg L-1)，注射壓力2.069 Mpa。最后用單彎導管分別行顱內4血管造影。如果有閉塞可在近側行頸總動脈造影或鎖骨下動脈造影。稀釋后主動脈弓團注速度為15-20 ml s-1，總量30-40 ml；頸動脈團注速度3-8 ml s-1，總量為15 ml左右。

患者影像學資料均為高年資的放射介入醫師閱讀，評片結論均為獨立閱讀后討論達成一致。

1.6觀察指標

觀察部位包括雙側頸內動脈海綿竇段C3段以上、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內段及基底動脈。狹窄率根據華法林-阿司匹林治療有癥狀顱內疾病試驗的方法。公式為[(Dn-Ds)/Dn]×100%，Dn代表正常血管的直徑，Ds代表狹窄部位的直徑。①中度狹窄:狹窄程度為51%-69%;②重度狹窄及閉塞:狹窄程度70%-100%。

1.7統計學分析

計數資料用例數或百分率表示，采用行×列卡方檢驗。采用SPSS13.00軟件進行分析。分類變量或不連續數據采用卡方檢驗。連續變量采用t檢驗。等級資料采用Ridit分析。危險因素與顱內動脈狹窄的相關性采用非條件 Logistic 回歸模型分析。P<0.05被認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組間血清膽紅素含量比較

從表1可知，兩組間總膽紅素STB、間接總膽紅素SIB均有統計學意義(P<0.05)。狹窄組的總膽紅素STB、間接總膽紅素SIB均顯著低于非狹窄組。

表1 兩組間血清膽紅素含量比較

2.2亞組間血清膽紅素含量比較

從表2可知，兩組間總膽紅素STB、間接總膽紅素SIB均有統計學意義(P<0.05)。重度狹窄及閉塞組的總膽紅素STB、間接總膽紅素SIB均顯著低于中度狹窄組。

2.3危險因素的單因素分析

從表3可知，15個因素素中有4個因素在狹窄組和對照組之間差異有統計學意義(P<0.05)，為高血壓、糖尿病、吸煙、STB。

表2 亞組間血清膽紅素含量比較

表3 危險因素的單因素分析

2.4多因素Logistic回歸分析

回歸分析顯示，吸煙沒有統計學意義。按照回歸系數大小依次排列順序為高血壓、糖尿病、STB，高血壓、糖尿病這兩個傳統危險因素與顱內動脈狹窄呈正相關性，STB與顱內動脈狹窄呈負相關性。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討論

機體在生理情況下，所有的膽紅素都是由血紅素降解產生。絕大部分的血紅素來源于血紅蛋白。紅細胞衰老后，被單核吞噬系統裂解，然后釋放出血紅素在酶解下形成膽紅素。膽紅素最終被葡萄糖醛酸還原為糞膽原和尿膽原，前者隨糞便排出，后者由尿液排出。從分子結構看，膽紅素在氧分壓較低的情況下，以中酮式和醇式 2 種形式存在，屬于共軛雙鍵系統[11]。若有白蛋白結合，產物具有強抗氧化性。研究表明，機體內氧分壓越低，膽紅素的抗氧化能力越強[12，13]。

國外通過大樣本研究提示，腦梗死患者的血清總膽紅素水平每升高1.7l μmol/L，其罹患的風險就降低9%[14]。另一項長期隨訪的隊列研究顯示不同的膽紅素含量作為分組因素，高值組的腦梗死患病率高于最低值組[15]。而且膽紅素含量越高，其他腦血管病的罹患率也會不同程度降低[16]。本研究采用直觀可行的全腦數字血管造影技術DSA進行觀察和分析，狹窄組和對照組間總膽紅素STB、間接總膽紅素SIB均有統計學意義(P<0.05)。狹窄組的總膽紅素STB、間接總膽紅素SIB均顯著低于對照組。而且重度狹窄及閉塞組的總膽紅素STB、間接總膽紅素SIB均顯著低于中度狹窄組。經多因素回歸分析發現，血清膽紅素、高血壓、糖尿病與顱內動脈狹窄相關。這些數據都說明血清膽紅素很可能是導致腦梗死的危險因素，與傳統的高血壓、糖尿病一樣具有重要的臨床價值。

本研究推測血清膽紅素具有對抗動脈粥樣硬化的作用主要有以下幾個方面原因。首先膽紅素分子屬于脂溶性抗氧化劑。該物質本身具有清除氧自由基，對抗低密度脂蛋白的氧化修飾，保護血管內皮作用。其次血管在炎癥損害中，膽紅素能抑制補體參與動脈炎癥反應，從而防止或降低動脈粥樣硬化的發生。而且血清膽紅素濃度下降就意味著膽固醇排除體外不足，導致血脂升高。

綜上所述，血清膽紅素含量偏低有可能是腦梗死的重要危險因素，對顱內動脈粥樣硬化性狹窄發生具有相關性。本研究結果為今后腦梗死的預防和新藥研制具有重要的參考價值。

作者簡介：王鶇霖(1965-)，男，副主任醫師，研究方向：腦梗死的診治。

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