連續五年1605株小于5歲兒童來源肺炎鏈球菌耐藥性分析*

吳麗娟，鄒建話，劉小月，王飛玲

(深圳市寶安區婦幼保健院檢驗科，廣東 深圳 518133)

肺炎鏈球菌(SP)是兒童社區獲得性感染的首要病原菌，導致兒童中耳炎(SP占30%～60%)、肺炎(SP占30%～50%)、膿胸、敗血癥、腦膜炎等SP相關性疾病(PD)。PD是5歲以下兒童的首要死因，全球每年約100萬嬰幼兒死于該病，其中發展中國家受累最重。非洲、亞洲兒童PD的死亡人數占全球的95%。我國PD死亡兒童人數列全球前10名以內。由于人口流動、多重耐藥性傳播等因素，全球5歲以下兒童PD負擔尚在不斷加重，防治壓力巨大[1～3]。本研究統計分析了近五年深圳市寶安區婦幼保健院全部5歲以下PD患兒來源共計1605株SP的基本信息和抗生藥物耐藥性特征，對社區5歲以下兒童PD的抗生藥物經驗使用有重要的參考意義。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 分離自2009 年1月至2013 年12 月深圳市寶安區婦幼保健院全部臨床PD患兒不同樣本來源不重復SP 菌株，全部樣本均在患兒入院24 h 內采集并送檢,血液培養采用BD9120(美國),其他樣本分區接種血平板、流感嗜血桿菌平板和麥康凱平板(廣州迪景),置5%CO2、37℃分離培養24～48h，SP鑒定用奧普托欣紙片，全部菌株使用MAST(英國)苛氧菌菌種保存管-70℃保存。

1.2 抗生藥物敏感性試驗 按美國臨床實驗室標準委員會(CLSI)2008 標準，采用E試驗(AB Biodisk，瑞典)檢測SP 對青霉素、頭孢曲松的MIC；采用紙片擴散法(OXOID，英國)檢測SP 對紅霉素(E)、克林霉素(DA)、復方新諾明(SXT)、四環素(TE)、氯霉素(CL)、左氧氟沙星(LEV)、萬古霉素(VA)、青霉素(PEN)(苯唑西林1μg/ml)的耐藥性，ATCC49619用于抗生藥物敏感性質量控制。

1.3 數據分析 所有患兒資料、菌株抗生藥物敏感性結果錄入WHONET5.4進行菌株分布和耐藥性分析，抗生藥耐藥性判定折點按CLSI2008 標準，排除新生兒(年齡<30d)及年齡大于5歲兒童。按年齡分為3組：<1歲兒童組、1～2歲兒童組、2～4歲兒童組；按菌株分離年度分為5組(2009～2013共5年)，采用SPSS 17.0 對MIC 數據進行統計，采用MIC50/90及MIC 范圍進行數據描述。

2 結 果

2.1 檢出SP的患兒分布特征 近五年分離自該院小于5歲PD患兒SP 共1605株，男女比例為：1.88∶1，年齡分布特征顯示73% 的SP均分離自小于2 歲患兒，其中：<1歲746株，1～2歲425株， 2～4歲434株。檢出菌株樣本類型：無菌體液24株，吸痰1552株(96.7%)，其他樣本29株。各年度分別有：2009年136株，2010年280株，2011年298株，2012年499株，2013年392株。

2.2 檢出多重耐藥SP(MDRSP)比例高 1605株SP對紅霉素、克林霉素、復方新諾明、四環素、氯霉素、左氧氟沙星、萬古霉素的耐藥率分別為: 97.8%、96.5%、96.8%、88.0%、23.2%、0.0%、0.0%，對氯霉素、左氧氟沙星、萬古霉素的敏感率分別為87.3%、98.8%、100.0%； MDRSP的比例達86.8%，耐藥模式為紅霉素+克林霉素+復方新諾明，紅霉素+克林霉素+復方新諾明+四環素耐藥模式的比例為77.9% ，紅霉素+克林霉素+復方新諾明+四環素+氯霉素耐藥模式的比例為11.5% 。

2.3 檢出SP對青霉素和頭孢曲松的敏感性特征 1605 株SP對青霉素和頭孢曲松的MIC50/90分別為1/2和0.75/2，分布特征如圖1；對青霉素和頭孢曲松的敏感性見表1，非腦膜炎標準敏感性分別91.3%和74.4%，按腦膜炎標準和口服標準對青霉素耐藥性顯著增加分別為88.6%、39.2%。連續五年SP對青霉素和頭孢曲松的MIC50/90的變化趨勢圖(圖2)顯示低值MIC50穩定波動，高值MIC90略有上升；3個年齡組來源的SP對青霉素MIC50/ 90均為1/2；2～4歲年齡組來源的SP對頭孢曲松的MIC50/90為0.5/2，其余兩組均為0.75/2。

圖1 1605株SP對青霉素和頭孢曲松的MIC分布

表1 1605株SP對青霉素和頭孢曲松的敏感性分析

注：△非腦膜炎標準；*腦膜炎標準；○口服標準

圖2 2009～2013年SP對青霉素和頭孢曲松的MIC50/90的變化趨勢圖

3 討 論

本院連續五年小于5歲PD患兒來源SP共計1605株，其中73%來源于小于2歲兒童，說明本地區兒童PD多，特別是小于2歲兒童受累更重，MDRSP比例高達86.8%，耐藥模式為E+DA+SXT，與Liu[4]及Xue[5]等結果一致。這與全球SP耐藥監測結果[6]顯示對紅霉素耐藥率僅22.9%，差別巨大，說明雖然CLSI將E/DA/SXT列為治療SP的A類用藥，但在本地區，及中國其他多個研究均證實在中國該三類抗生素已不適于選用。本研究結果與其他研究結果均證實左氧氟沙星在兒童分離的SP中具有很高的敏感性，尚未發現耐萬古霉素SP。

青霉素也是治療SP的一線用藥，特別在兒童中應用廣泛，耐青霉素SP(PRSP)受全球廣泛關注，尤其在我國高比例的MDRSP壓力下，關注SP對青霉素MIC的變化有重要意義。本研究SP對青霉素MIC>2μg/ml比例為8.6%，沒有出現PRSP(MIC≥8)，但青霉素MIC<0.06μg/ml比例只有11.4%，因此，本地區兒童PD非腦膜炎的治療仍可首選青霉素，口服青霉素的敏感率只有11.4%，耐藥率達39.2%，口服青霉素需要結合藥敏報告的MIC來判斷是否敏感，如果為中介值需要加大使用劑量。這與全球SP耐藥監測結果[6]顯示對青霉素的MIC有66.7%為<0.06μg/ml差別較大，雖然全球監測SP主要為各國的侵襲性PD(IPD)來源菌株，敏感性較高，但本地區SP對青霉素MIC相對全球水平仍較高，深圳市兒童醫院[7]對89例IPD來源的SP耐藥性檢測顯示對青霉素和頭胞曲松的MIC50/90均為1/2，檢測出1.3%的PRSP，與本研究結果基本一致。

本研究SP對頭孢曲松的敏感率74.4%，耐藥率5.5%，頭孢曲松比青霉素的敏感性略低，但較多是中介，這與頭孢曲松與青霉素的耐藥機制不同有關，也與CLSI的折點設置有關，最終需與臨床療效結合，按腦膜炎標準，SP對頭孢曲松的耐藥性25.6%顯著低于青霉素88.6%，因此，疑似SP腦膜炎感染，應避免單獨應用青霉素治療，而頭孢曲松仍具有較好的效果，可根據抗生素敏感性試驗結果選用抗生素或使用萬古霉素。連續五年的青霉素、頭孢曲松MIC監測結果顯示，兩者MIC50均比較穩定，MIC90出現相同的上移波動趨勢，2012年達到3μg/ml，SP對青霉素和頭孢曲松的MIC高值表現出增加的趨勢，需密切監測MIC變化，同時臨床需更謹慎合理應用抗生素，避免選擇壓力。

總之，本研究覆蓋時間長，納入本地區PD病例多，SP菌株量大，用E-test法準確檢測了青霉素和頭孢曲松連續五年的MIC變化，顯示MDRSP比例高，PRSP少見，非腦膜炎感染SP盡量應選用青霉素治療，以減輕三代頭孢的選擇壓力，結論對本地區兒童PD的抗生素使用有重要的指導意義。

[1]Katherine LB，Lara JW，James PW，et al.Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates[J].Lancet,2009，374: 893

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[3]Yao Kh，Yang Yh.Streptococcus pneumoniae diseases in Chinese children: Past，present and future[J].Vaccine,2008,26(35):4425

[4]Liu Y，Wang H，Chen M，et al.Serotype distribution and antimicrobial resistance patterns of Streptococcus pneumoniae isolated from children in China younger than 5 years[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2008,61(3):256

[5]Xue L，Yao K，Xie G，et al.Serotype distribution and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae isolates that cause invasive disease among Chinese children[J].Clin Infect Dis,2010,50(5):741

[6]Hackel M，Lascols C，Bouchillon S，et al.Serotype prevalence and antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae clinical isolates among global populations[J].Vaccine，2013，31(42):4881

[7]Ma X，Zhao R，Ma Z，et al.Serotype distribution and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae isolates causing invasive diseases from Shenzhen Children's Hospital[J].plos one,2013,8(6):675