腰麻個體化注藥對老年患者人工關節置換術阻滯特征的影響(附240例報告)

張誠章，嚴 江，廖榮宗，陳 寰

(佛山市中醫院麻醉科，廣東 佛山 528000)

隨著我國逐漸進入老齡化社會，老年患者下肢骨科手術比例逐漸增多，且術前合并癥多，其手術和麻醉的安全性也越來越受重視。腰麻具有起效快、麻醉效果確切、肌松良好，對肝、腎及肺功能影響小等優點，廣泛用于這類患者下肢骨折手術的麻醉，但腰麻的安全性迄今仍有爭議。我們探討腰麻個體化注藥對老年患者人工關節置換術阻滯特征和麻醉安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇240例行人工髖關節置換手術患者，其中男93例，女147例；行人工全髖關節置換術患者96例，人工股骨頭置換術患者144例；年齡65～105歲；ASAⅠ～Ⅲ級(高血壓病、糖尿病未經系統治療和控制、惡性心律失常、急性和慢性心功能不全、呼吸功能衰竭、神經系統疾病患者除外)。患者隨機平均分為兩組，其中Ⅰ組患者男46例、女74例，Ⅱ組患者男47例、女73例，兩組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 所有患者均不使用術前藥，入室后常規面罩吸氧(氧流量3L/min)，監測心電圖(ECG)、上肢無創袖帶血壓(BP)監測、連續監測心率(HR)、脈搏、血氧飽和度(SPO2)。麻醉前使用膠體(琥珀酰明膠注射液)300～500ml擴容，咪唑安定1mg靜注。常規去氧腎上腺素50ml(0.2mg/ml)接電子靜脈注射泵備用。患者均采用手術床頭高腳低位(5°～10°)，側臥位且患側在上(也是手術要求體位)，由專人穿刺操作和監測。于L3-4預留硬膜外管，腰麻選擇L4-5間隙、25G穿刺針，0.5%布比卡因1.5ml與注射用水1ml配制成含0.3%布比卡因輕比重液備用。兩組均回吸腦脊液通暢后注藥。Ⅰ組單次注藥2ml(布比卡因6mg)，注射速度1ml/5s，保持側臥15～30min，針刺測麻醉平面，阻滯平面達L1后調手術床水平位。當BP有下降趨勢時，在適當加快補液的同時用去氧腎上腺素1～3μg/(kg·min)靜脈泵注，并根據BP變化調節泵藥速度，循環穩定后逐步減量，最后停止泵注。Ⅱ組方法與Ⅰ組相同，僅腰麻注藥采用分次試探性給藥，首次注射1.0ml(布比卡因3.0mg)后留針，每5min測阻滯平面，如果阻滯平面未達L1且循環穩定時追加局麻藥0.5ml 。如此時循環不穩定則適當加快補液和泵注去氧腎上腺素待循環穩定后再追加局麻藥。

1.3 監測標準 首次注藥畢至無痛平面達L1為痛覺阻滯起效(達標)時間，痛覺阻滯起效到無痛平面減退至L2的時間為痛覺阻滯持效時間。如無痛平面始終未達L1但仍能手術，不屬阻滯失敗，如需加用硬膜外麻醉或加用其它麻醉如靜脈全麻等方能手術者，屬失敗。首次注藥畢至患肢水平伸直不能抬離臺面(達標) 為運動阻滯起效時間，至患肢恢復抬離臺面時間為運動阻滯持效時間，如下肢肌力始終保持3級以上為運動阻滯失敗[1]。記錄痛覺平面固定時間(從首次給藥至麻醉平面穩定在某個節段的時間)及其持效時間(麻醉平面從達到最高節段到下降至下一節段的時間)。如平均動脈壓(MAP)低于基礎值的30%或BP<90/60mmHg為低血壓； HR<50次/min，為心率緩慢；SPO2<95%為呼吸抑制；ST段水平下移>0.1mV持續時間>5min或出現心絞痛均為心肌缺血。同時觀察阻滯特征、低血壓、心率減慢、心肌缺血等情況。

2 結 果

兩組阻滯特征見表1。Ⅱ組與Ⅰ組比較痛覺和運動阻滯起效時間及其持效時間、阻滯平面固定時間及其持效時間均延長，有顯著性差異(P<0.05)。兩組痛覺和運動阻滯達標情況、阻滯成功和失敗例數、阻滯平面情況、低血壓、心率減慢等情況見表2。

Ⅰ組局麻藥用量均為6mg，但麻醉固定平面變化大，表現為21例麻醉平面超過T10(P<0.001)，其中4例達T6。Ⅰ組120例患者中9例未達L1目標平面(P<0.05)，其中7例需加用硬膜外麻醉方能手術(P<0.05)。僅75%達L1～T10(P<0.001)。

Ⅱ組局麻藥用量個體差異大，平均局麻藥用量7.15±2.85mg，有5例用量為3.0mg;最大用量10.5mg，有7例。患者麻醉固定平面集中，均集中在L1～T10。Ⅱ組患者在痛覺阻滯、運動阻滯達標情況和麻醉成功率及低血壓發生情況方面優于Ⅰ組，兩者有顯著差異(P<0.05)，至于心率減慢發生率二者無明顯統計學差異(P>0.05)，見表2。

Ⅰ組去氧腎上腺素用量0.48±0.36mg，Ⅱ組0.42±0.32mg，無顯著性差異(P>0.05)。

術后隨訪7d，兩組尿潴留Ⅰ組8例、Ⅱ組9例，均無神經系統并發癥。

表1 兩組的阻滯特征比較

表2 兩組痛覺和運動阻滯達標情況、阻滯成功和失敗情況、阻滯平面情況、低血壓、心率減慢情況[n(%)]

3 討 論

腰麻的阻滯效果確切、完善，已達成共識，但對老年人應用，易出現起效快、擴散廣，阻滯平面增寬，阻滯作用延長，加之老年人心血管調節能力較差，易發生明顯的低血壓，因此，腰麻在老人中應用仍十分謹慎。盡管影響阻滯平面的因素很多，但劑量在任何情況下都是決定性因素[2]。選擇最低的有效劑量，對循環、呼吸功能影響小，能保持病人清醒狀態并達到良好的麻醉效果，是老年病人的麻醉原則[3]。從本研究結果來看：①老年人蛛網膜下隙給藥的個體差異較大，換言之，常規某一劑量可能會出現廣泛阻滯或阻滯平面不足，即存在少數病例麻醉平面達不到手術要求或麻醉平面過高的情況。布比卡因統一單次給藥，其麻醉阻滯平面有不確定性，這是蛛網膜下隙一次性給藥出現低血壓發生率高、麻醉失敗率高的主要原因。②廣泛阻滯是椎管內阻滯發生低血壓的常見原因，老年病人出現低血壓時則更危險；而阻滯平面不足改全身麻醉或輔助硬膜外加藥，都可能會增加麻醉的變數，使麻醉的可控性明顯降低，影響到麻醉的安全性。③老年患者下肢手術采用小劑量試探性分次逐步給藥直到麻醉平面滿足手術要求，可以真正做到個體化給藥，并能適合于每一個體，既能做到滿足手術需要的目的，又能使麻醉中心血管系統并發癥的發生率降低，麻醉可控性高，進一步提高麻醉的安全性。④筆者認為：如果試探性注藥過程中麻醉平面達不到L1，此時的血壓有明顯的下降趨勢或出現低血壓，則不宜盲目為了使平面達L1即時加藥，應在適當增快補液輔助去氧腎上腺素靜脈泵注，待血壓回升后再追加藥物較為妥當和安全。

單次注藥起效快、擴散廣，阻滯平面增寬，符合老年人脊麻的特點，個體化給藥阻滯起效明顯較單次給藥減慢，可能是由于分次給藥，開始劑量小且試探本身需要時間，但可以避免椎管內麻醉循環的波動，因此在這種特殊情況下，麻醉起效慢不是缺點，結果利應大于弊。持效時間延長是由于部分病人劑量大于Ⅰ組所致，這種劑量相對較大，是根據患者當時的自身情況而定的，是在試探性給藥且循環穩定下追加的，實踐證明是安全的；但由于劑量相對多，維持時間長，術后應在恢復室觀察并減少體位的變動，待麻醉平面消退后再送病房，換言之，手術后應適當延長監測時間以保證安全。

事實證明：①行髖關節置換的老年患者麻醉時給麻醉充分的時間，通過劑量、體位調節麻醉平面、適當補充容量、謹慎且嚴密觀察，阻滯范圍完全可以控制在手術側T10以下，還可避免出現廣泛阻滯和循環波動，提高了麻醉的成功率和可控性。②采用輕比重布比卡因、患肢在上的側臥位容易實施單側阻滯，且單側腰麻的阻滯范圍小，減小了對循環系統的干擾。根據血壓的變化趨勢酌情使用去氧腎上腺素小劑量泵注維持，可有效減少低血壓發生率和減輕低血壓的嚴重程度，對維護循環穩定有利。應當指出：①老年患者應用去氧腎上腺素，升高血壓可能反射性減慢心率[4]，但本研究未出現以上現象，可能是因為在血壓出現下降趨勢時，采用小劑量靜脈泵注，而不是單次靜脈注射，實踐證明此用法是安全的。②麻醉手術過程長時間使用去氧腎上腺素可能造成重要器官灌注不足，因此，應在適當擴容、循環穩定的情況下宜逐步減量，盡早停用。

總之，老年患者行人工髖關節置換手術時腰麻采用麻醉阻滯平面L1為目標，小劑量分次個體化注藥的方法，達滿足手術要求的麻醉平面成功率高、麻醉可控性高、循環更穩定、安全性更高，在臨床上應用有重要意義。

[1]廖榮宗，史譽吾，區錦燕，等.往返吸注與改變注藥速度對蛛網膜下隙阻滯特征的影響[J].臨床麻醉學雜志，2005，21(7)：464

[2]謝榮.麻醉學[M].第3版.北京：科學出版社，1994：331

[3]孫增勤，沈七，石翊颯，等.麻醉失誤與防范[M].北京：科學技術文獻出版社，1999：248

[4]吳新民.麻醉學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2009：125