腹腔鏡膽道探查取石膽囊切除術治療膽總管結石療效分析

陳 超 徐金玉 常永欣 趙 波 馬克欣 蔣楣璐

河南焦作同仁醫院普外科 焦作 454150

膽總管結石以中下段最為常見，隨著膽總管逐步擴張或者結石逐漸增大、增多，結石上下移動或者結石堆積可以導致肝總管受累，因此膽總管結石指包括肝總管在內的整個肝外膽管結石［1-2］。手術是治療膽總管結石主要方法，隨著微創外科的發展，各種微創手術已用于膽總管結石的治療。本研究旨在探討腹腔鏡膽道探查取石術(LCBDE)腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療膽總管結石的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010 -04—2013 -07 間我院收治的142例膽總管結石患者作為研究對象。將患者隨機分為觀察組與對照組，各71例。兩組患者性別、年齡等一般資料相比差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 2 組患者的一般資料比較

1.2 手術方法 觀察組:行LCBDE 聯合LC。頭高腳低仰臥位，右側身體抬高。腹部打孔，位置與四孔法LC 手術一致。(1)對膽囊三角進行鈍性解剖，認清膽囊管、肝總管、膽總管之間的關系。在膽囊三角內對膽囊動脈進行解剖，用生物夾對膽囊管、膽囊動脈進行夾閉，將膽囊動脈及膽囊管切斷，切除膽囊。(2)切開膽總管前壁1.0～1.5 cm，從劍突下套管進入膽道鏡取石。根據術中膽道鏡觀察情況，留置“T”管引流或者一期縫合膽總管切口。對照組:行經十二指腸鏡Oddi 括約肌切開取石術(EST)聯合LC 治療。在十二指腸鏡下行乳頭插管，當導管進入膽管后推注造影劑，明確膽管內結石大小、數目。當結石直徑＜1.5 cm 且＜3 枚時，給予EST。Oddi 括約肌切開長度一般為0.5～0.8 cm，可用氣囊導管取石或網籃取石。手術成功后留置鼻膽管。術后常規禁食、抗炎、補液，無意外情況則在術后1～3 d 內行鼻膽管造影術，確定是否存在膽道殘余結石。在全麻下行LC。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(x ±s)表示，計數資料用百分率表示。組間計量資料比較采用u 檢驗，組間計數資料百分率的比較采用四格表x2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術成功率 觀察組中2例患者由于膽總管下端結石嵌頓，取石失敗，手術成功率為97.18%。對照組有9例取石失敗，手術成功率為87.32%。兩組差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.2 兩組手術時間及住院費用 觀察組手術時間顯著長于對照組，住院費用顯著低于對照組，兩組差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 2 組手術時間及住院費用的比較 (±s)

表2 2 組手術時間及住院費用的比較 (±s)

組別例數 手術時間(min) 住院費用(元)觀察組69 116 ±15 7 524 ±279對照組62 34 ±5 11 540 ±580

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組7例發生膽瘺、3例發生膽總管結石殘留，并發癥發生率14.49%(10/69)。對照組8例發生急性胰腺炎，4例發生急性膽管炎，2例發生膽總管結石殘留，1例發生十二指腸穿孔，并發癥發生率24.19%(15/62)。兩組差異有統計學意義(P ＜0.05)。8例急性胰腺炎經禁食、胃腸減壓、抗炎、抑制胃酸及胰液分泌等保守治療9～16 d 后治愈。7例膽瘺患者經持續引流8～10 d 后治愈。4例急性膽管炎患者經抗感染治療后治愈。1例十二指腸穿孔患者經開腹手術修補腸穿孔、腹腔引流后治愈。

3 討論

原發性膽總管結石是指膽總管內形成的結石，或原發于肝內膽管的結石下降到膽總管［3］。繼發性膽總管結石是膽囊內結石通過膽囊管下降到膽總管的結石。患者的臨床癥狀與膽總管阻塞程度、膽道感染與否等因素相關。當合并膽道感染時，患者常出現陣發性上腹部絞痛、寒戰發熱、黃疸癥狀。此時若梗阻未解除，可導致急性梗阻性化膿性膽管炎，患者很快出現嗜睡或譫語、煩躁、昏迷、血壓下降、酸中毒等感染性休克癥狀，如不及時治療，常在1～2 d 甚至數小時內出現循環衰竭而死亡［4］。手術是治療膽總管結石最主要的方法。本組結果顯示，觀察組手術成功率高于對照組，而住院費用、手術并發癥發生率低于對照組。說明LCBDE 聯合LC 治療膽總管結石療效確切。術者熟練掌握膽道鏡取石和腹腔鏡操作等技術，是提高手術成功率的重要保證［5］。

［1］鐘繼紅，鄒多武，張敏敏，等. 十二指腸乳頭括約肌切開聯合大柱狀球囊擴張對取出困難膽總管結石的療效分析［J］.中華消化雜志，2013，33(5):338 -340.

［2］曹杰，劉芳，施進，等. 透明帽在胃大部切除畢Ⅱ式吻合術后膽總管結石內鏡取石中的應用［J］. 中華消化內鏡雜志，2011，28(12):698 -700.

［3］李波，陳安平，索運生，等. 腹腔鏡膽囊切除術術中聯合十二指腸鏡治療正常直徑膽總管結石158例［J］. 中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011，4(1):36 -40.

［4］熊斌，顧自強. 老年人急性梗阻性化膿性膽管炎72例療效觀察［J］. 中國基層醫藥，2011，18(14):1 985 -1 986.

［5］李紅陽，周世驥，王薇，等. 腹腔鏡膽道探查取石術90例臨床分析［J］. 中國現代普通外科進展，2012，15(4):323 -324，330.