手術治療成年人股骨髁剝脫性骨軟骨炎的臨床療效

林 原 夏 春

廈門大學附屬中山醫院關節外科與運動醫學科 廈門 361004

剝脫性骨軟骨炎(osteochondritis dissecans，OCD)是指各種致病因素導致的局限性關節軟骨及其軟骨下骨病變，并逐漸與其周圍正常骨分離、脫落的一種關節疾病，可發生于全身任何關節，但膝關節最常受累。至今為止，關于OCD 尚無明確致病機制，研究報道［1］，其與骨內微循環障礙、反復局部創傷以及骨化異常等因素有關。Aichroth［2］通過統計200例OCD 患者膝關節受損部位發現:膝關節OCD 最常發生股骨內外側髁。股骨髁OCD 可分為多發于10～15 歲骺板尚未閉合的青少年型(juvenile osteochondritis dissecans，JOCD)和16～50 歲骺板已閉合的成人型(adult osteochondritis dissecans，AOCD)。很多青少年患者經非手術途徑便可治愈，而成年人則需手術干預，本文對成年人股骨髁OCD 的外科治療進行分析研究，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2010 -04—2013 -04 間本院接診的40例成年人股骨髁OCD 患者作為研究對象。排除非手術治療者及術后失訪者，排除膝關節半月板損傷、類風濕關節炎、下肢畸形、膝關節骨折史等病例。其中男28例，女12例;患者年齡19～52 歲，平均年齡(32.6 ±2.3)歲。其中股骨外髁者18例，股骨內髁者22例。主要臨床表現為膝關節疼痛、腫脹、活動受限及關節絞鎖。

1.2 方法 所有患者均采用腰硬聯合麻醉，術中患者取平臥位。(1)關節鏡手術:大腿根部放置氣囊止血帶，采用髕下前外側和內側入路。常規探查滑膜、交叉韌帶及半月板，明確軟骨損傷部位及程度，評估病變范圍及分型。有13例患者缺損區位于髁間窩邊緣，由于剝脫骨軟骨片碎裂而無法固定，關節鏡下行局部清理并行微骨折，6例部分剝脫骨軟骨片，8例完全剝脫均于關節鏡下復位，采用可吸收軟骨釘固定。(2)切開復位固定:采用膝關節前正中入路，經髕內側切開關節囊及股直肌腱，充分暴露病灶。對10例骨軟骨片過大者，經切開復位后采用AO 鈦合金空心釘固定。(3)單髁置換:選擇膝關節前正中入路，于髕內側切開關節囊及股直肌腱，充分暴露病灶，清除股骨髁骨軟骨缺損，采用截除脛骨平臺骨片植骨填充缺損部位。3例股骨內髁OCD 晚期患者，內側脛骨間室退變，剝脫骨片磨損后消失，行Biomet 單髁假體置換。術后采用加壓包扎及冰敷處理以防止關節腔血腫，摘除剝脫骨軟骨片同時行微骨折及關節鏡下或切開復位固定術者術后采用卡盤支具固定膝關節，避免患肢免負重，4周后開始負重鍛煉，以增加關節的活動度。單髁置換者拔除引流管后采用CPM 訓練儀鍛煉，扶助行器行走。

1.3 療效評價方法 對患者術前術后進行Lysholm 評分和主觀國際膝關節文獻委員(IKDC)評分，評定膝關節功能，定期隨訪，將隨訪中最后一次評分與術前評分相對比，來評估治療效果。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，術前、術后Lysholm 評分、主觀IKDC 評分均采用配對t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本組40例患者均獲得1年以上的隨訪，平均隨訪時間(26.2 ±2.6)個月，術后終末隨訪患者Lysholm 評分和IKDC評分均明顯高于術前，差異具有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 治療前與治療后終末隨訪患者膝關節功能評分比較(分，±s)

表1 治療前與治療后終末隨訪患者膝關節功能評分比較(分，±s)

項目例數 Lysholm 評分 IKDC 評分治療前40 52.69 ±4.28 57.65 ±5.15治療后 40 91.76 ±3.64 93.21 ±4.32 P P ＜0.05 P ＜0.05

3 討論

膝關節是人體最復雜、最大、受作用力最強的關節。在所有膝關節外傷性疾病中，又以膝關節骨軟骨損傷最為常見。對于成年人骨軟骨塊分離，不穩定型股骨髁OCD 和骨骺已閉合患者，保守治療愈合效果差，應及早進行手術治療。手術治療可促進軟骨下骨的愈合，固定不穩定碎片，修復缺損。手術治療成年人股骨髁OCD 有多種方法［3-5］，包括關節鏡下軟骨下骨鉆孔、骨軟骨片摘除、裸露創面清理、軟骨移植、軟骨細胞移植、基質充填、剝脫骨軟骨片固定術，切開復位固定術，單髁置換術等。針對不同類型、不同時期的成年人股骨髁OCD 病變，治療方法的選擇目前尚無明確的標準。通過術前運用MRI 及X 線等影像學全面檢查充分評估股骨髁OCD 病變程度，可為臨床治療方式的選擇提供重要依據。

Guhl［6］通過評估44例OCD 患者的關節鏡下表現，發展了關節鏡下的OCD 分類系統。按關節鏡所見，股骨髁OCD 可分為四期，I 期:病變骨軟骨穩定。II 期:軟骨完整，早期存在分離征象。III 期:病變骨軟骨部分分離。IV 期:病變骨軟骨損傷呈火山口狀，分離并形成游離體［7］。病變I 期患者一般采用鏡下病變區微骨折法。據相關研究報道［8］，微骨折鉆孔時穿過剝脫骨片與原位骨間的纖維軟骨層，有助于新生血管形成。II 期、III 期、IV期患者，通常采用關節鏡下不同手術方法固定不穩定的骨軟骨片，將游離的骨軟骨片固定于軟骨缺損區域，恢復關節結構的完整性。絕大多數骨軟骨片固定術均可在關節鏡下完成。OCD 骨軟骨片較薄者一般選擇可吸收軟骨釘固定，對剝脫骨折片較厚者一般采用金屬釘固定。若剝脫骨軟骨片碎裂無法固定，則選擇骨軟骨移植療。該技術在修復中等面積骨軟骨缺損方面療效顯著，要優于微骨折術。局部清創，摘除游離骨片，微骨折僅適用于治療剝脫范圍小位于髁間窩邊緣的OCD。對于OCD 病變范圍較大，關節鏡下不能完成治療者，應及時進行開放手術，采用多枚金屬釘進行固定，可獲得滿意效果。對于部分病程較長，骨軟骨缺損范圍較廣者或剝脫軟骨塊碎裂形成游離體無法固定，關節功能嚴重受損者，采用單髁置換手術治療，術后可顯著改善膝關節功能。

［1］嚴廣斌. 剝脫性骨軟骨炎［J/CD］. 中華關節外科雜志:電子版，2010，4(32):844.

［2］Aichroth P. Osteochondritis dissecans of the knee［J］. J Bone Joint Surg(Br)，1971，53(3):440 -447.

［3］張新濤，張文濤. 關節鏡治療踝關節剝脫性骨軟骨炎［J］.中國骨與關節損傷雜志，2013，26(8):705 -708.

［4］Bentley G，Biant LC，Carrington RW，et al. A prospective randomised comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee［J］. J Bone Joint Surg (Br)，2003，85(2):223 -230.

［5］Aurich M，Anders J，Trommer T，et al. Autologous chondrocyte transplantation by the sandwich technique. A salvage procedure for osteochondritis dissecans of the knee［J］.Unfallchirurg，2007，110(2):176 -179.

［6］Guhl JF. Arthroscopic treatment of osteochondritis dissecans［J］.Clin Orthop，1982，167:65 -74.

［7］Ferkel RD，Heath DD，Guhl JF.Complications in foot and ankle arthroscopy［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，18(25):89-104.

［8］趙振拴，張書信，陳百成. 距骨骨軟骨病損的手術治療與康復［J］. 中國骨與關節損傷雜志，2008，23(1):30 -31.