小骨窗與傳統大骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效比較

曾春生 荊國杰 姚曉騰 李王安 林 才 趙冬青

廣東惠州市第一人民醫院 惠州 516003

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是死亡率和致殘率較高的一種腦血管病疾病，起病急，搶救生命、降低病殘率是治療的首要目的。臨床往往需采取手術治療。2010 -08—2013 -08，我們對96例高血壓腦出血患者分別采取小骨窗與傳統大骨瓣開顱血腫清除術治療并比較臨床療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組96例高血壓腦出血患者，其中男54例，女42例;年齡37～78 歲，平均(57.41 ±5.84)歲。GCS6～8 分31例，8～12 分65例。發病時間:≤6 h 33例，6～12h 47例，12～24 h 26例。昏迷嚴重程度:中度昏迷17例，淺昏迷21例，嗜睡及模糊58例。合并內科疾病:冠心病19例，糖尿病17例，腎功能不全8例，慢支肺氣腫11例。納入標準:既往高血壓病史，符合高血壓腦出血診斷標準及格拉斯哥昏迷評分法(GCS，Glasgow Coma Scale)≥6，血腫量≥40 mL，具有手術指征，發病時間≤24 h。排除標準:動脈瘤或血管畸形出血;并發嚴重肝、腎等器質性損害者。隨機將患者分為觀察組和對照組，各48例。觀察組:男28例，女20例;年齡37～76 歲，平均(56.97 ± 5.66)歲。GCS6～8 分17例，8～12 分31例。發病時間:≤6 h 17例，6～12 h 25例，12～24 h 16例。對照組:男26例，女22例;年齡38～78歲，平均(57.74 ±5.92)歲。GCS6～8 分14例，8～12 分34例。發病時間:≤6 h 16例，6～12 h 22例，12～24 h 10例。兩組患者在性別、年齡、發病時間、出血部位、出血量及病情等一般資料相比差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 手術方法 觀察組實施小骨窗開顱術:根據術前CT 檢查明確出血部位。選擇術中顱骨鉆孔部位，銑刀擴大骨窗直徑到3 cm左右。避免腦表面血管區域進行穿刺進入血腫抽吸清除部分，為防止再次出血，切忌強行清除。然后，顯微鏡下沿穿刺道小切口進入血腫腔，小心吸取血腫并止血后置入引流的硅膠管。建議術中控制收縮壓在120～140 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)左右，同時密切觀察顱內壓變化，以確定減壓情況，必要時置入硬膜下顱內壓監測探頭。如果血腫已較大量破入腦室及梗阻性腦積水，必要時需行腦室穿刺外引流。對照組實施傳統大骨瓣開顱術:患者全麻，術前CT 檢查明確出血部位，選擇相應的額顳部位進行常規開顱，清除血腫，視腦出血量進行電凝止血或去大骨瓣減壓。兩組患者術后1周復查頭顱CT 以了解腦組織水腫和血腫清除情況。

1.3 術后觀察與評價指標 采用病死率、手術時間、手術前后血腫清除率、住院時間及圍手術期并發癥高血壓腦出血術后的早期治療效果進行評價。根據日常生活能力(Activitiesof dailyLiving，ADL)分級法對高血壓腦出血的遠期療效的進行評價。I 級:完全恢復日常生活;II 級:部分恢復或可獨立生活;III 級:需人幫助，扶柺可走;IV 級:臥床，但保持意識;V 級:植物生存狀態。其中，I～Ⅲ級表示日常生活能力恢復良好，Ⅳ～V 級表示日常生活能力恢復不良。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 進行統計學分析。死亡率等計數資料采用卡方檢驗進行統計學分析;計量資料以(x ±s)表示，觀察組和對照組組間比較采用獨立樣本t 檢驗方法。檢驗水準α 值取雙側0.05。

2 結果

2.1 早期治療效果 本組96例患者均在入院2h 內急診行顱內血腫首次清除手術治療，手術均成功完成。所有患者治療前后查血、尿常規、血糖、肝、腎功能、心電圖等均無明顯異常。無患者因不良反應而退出研究。觀察組術后并發墜積性肺炎3例，泌尿系感染2例，消化道出血1例，皮下積液1例;對照組術后并發墜積性肺炎6例，泌尿系感染5例，消化道出血1例，皮下積液3例。兩組患者均未出現顱內感染和切口感染。兩組間圍手術期并發癥、手術時間、手術前后血腫清除率、住院時間及病死率比較，見表1。

表1 2 組早期治療效果比較

2.2 兩組隨訪情況 觀察組45例獲得隨訪6～42個月，平均(19.31 ±17.66)個月。對照組45例獲得隨訪6～42個月，平均(20.24 ±16.90)個月。在最近一次隨訪時，觀察組和對照組ADL 分級治療效果恢復良好率分別為64.44% (29/45)和69.56%(69.56%)，組間差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 2 組日常生活能力ADL 分級治療效果比較 ［n(%)］

3 討論

作為一種發病急、病情重和致殘率高的常見病，高血壓腦出血的發病率約占腦卒中患者的20%～30%［1］。高血壓腦出血的血腫引起的顱內占位對腦組織和血管損害而出現的一系列病理變化，是導致高致殘率和病死率的主要原因［2］。所以，手術治療的主要目的是阻止腦出血引起的一系列病理變化，即時清除血腫占位對周圍腦組織的壓迫，改善和恢復局部腦組織的血液循環，減輕腦缺氧引起的繼發性腦水腫，切斷病情惡化的連鎖反應，從而減輕腦組織的損傷，降低患者致殘率，以提高患者的生活質量。

手術時機的選擇，合適的手術方式和圍手術期并發癥的預防是手術治療的關鍵［3］。我們主張在腦組織出現不可逆損害之前進行手術治療，即發生高血壓腦出血后的6～12 h，這與張艷軍等［4］報道結果一致。腦出血12 h 后，血腫周圍腦組織開始出現變性、壞死，是盡早手術清除高血壓腦出血血腫的理論依據。但另有研究報道高達30%高血壓腦出血可能再出血，而且往往發生于首次出血后的6 h 內，是不宜早于發病后6 h 內的理論基礎。張艷軍等［4］研究發現，超早期(＜6 h)、早期(6～12h)和遲早期(12～24 h)對高血壓腦出血患者進行手術治療，三組手術組的遠期臨床療效并無顯著性差異。

神經外科治療高血壓腦出血的手術方式包括傳統大骨瓣開顱手術、小骨窗開顱手術、立體定位血腫穿刺引流手術以及腦室外引流血腫溶解術等，具體哪種手術效果最佳尚未達成共識［5］。傳統大骨瓣開顱手術和小骨窗開顱手術是基層醫院較為適宜開展的手術技術，本研究結果顯示，小骨窗開顱手術和傳統大骨瓣開顱手術的遠期療效基本一致，并無顯著性差異，但小骨窗開顱手術創傷小，其所導致的圍手術期并發癥發生率顯著降低，住院時間大大減少。肺部感染臨床上是高血壓腦出血患者較為常見的嚴重并發癥，往往導致患者病情嚴重而影響預后，可能增加患者的致殘率，甚至是高血壓腦出血患者后期死亡的重要因素［6］。本研究也發現大骨瓣開顱手術組患者肺部感染顯著高于小骨窗開顱手術組，但遠期病死率并未增加，可能與圍手術期加強抗感染有關。

傳統大骨瓣開顱血腫清除術能夠較徹底清除血腫，充分降低高顱壓，并且可以直視下準確止血。Takeuchi 等［7］報道對出血量大引起顱內壓高的患者，傳統大骨瓣開顱血腫清除術能提高存活率，21例高血壓腦出血患者進行傳統大骨瓣開顱血腫清除手術治療，術后存活率高達90%，而且神經功能恢復較理想。但是傳統大骨瓣開顱血腫清除術的不足之處在于手術創傷大，對腦組織干擾嚴重，手術并發癥較高，而且去骨瓣減壓造成的顱骨缺損需要進行二次手術修補。小骨窗開顱血腫清除術可以根據術前CT 確定腦出血的部位，據此設計手術入路，手術范圍小，創傷小。當然，小骨窗開顱手術也有其局限性，針對出血量大導致腦疝的患者建議進行傳統去骨瓣開顱血腫清除術減壓。

綜上所述，小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效肯定，能有效降低患者病死率和致殘率，而且手術創傷小導致的并發癥少，優于傳統大骨瓣開顱血腫清除手術，值得基層醫院開展。

［1］Gotoh S，Hata J，Ninomiya T，et al. Trends in the incidence and survival of intracerebral hemorrhage by its location in a Japanese community［J］. Circ J. 2014，78(2):403 -9.

［2］McDowell MM，Kellner CP，Sussman ES，Bruce SS，Bruce RA，Heuts SG，Sander Connolly E.The role of admission timing in the outcome of intracerebral hemorrhage patients at a specialized stroke center［J］.Neurol Res.2014，36(2):95-101.

［3］Ding D. Role of surgical evacuation in the management of giant hypertensiveintracerebral hemorrhage［J］. Clin Neurol Neurosurg. 2013，115(12):2 555 -6.

［4］張艷軍，孫海波，薛維華，等. 高血壓基底節區腦出血最佳微創手術時機研究［J］. 中風與神經疾病雜志，2013，30(1):68 -69.

［5］Shimamura N，Munakata A，Naraoka M，et al. Decompressive hemi-craniectomy is not necessary to rescue supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage patients:consecutive single-center experience［J］. Acta Neurochir Suppl. 2011，111:415 -419.

［6］徐德明，錢佳棟，萬默各. 高血壓腦出血并發肺部感染相關因素的多元線性回歸分析［J］. 浙江實用醫學，2012，17(5):325 -327.

［7］Takeuchi S，Takasato Y，Masaoka H，et al.Decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage［J］. Acta Neurochir Suppl.2013;118:277-279.