影響醫保基金收支平衡的因素及對策

張錫恒

（作者系都江堰市人社局局長）

當前，醫保住院醫療費用和住院人次“雙增長”趨勢明顯，醫保基金承受的壓力越來越大。如何保持醫保基金收支平衡是醫保經辦部門普遍面臨的現實難題。

影響醫保基金收支平衡的主要因素

制度因素。現行醫療管理體制是影響醫保基金可持續運營的關鍵因素之一。醫療機構經營管理自主，追求自身利益最大化，醫療服務供給層面形成商業化、市場化為主的導向，醫保基金支付壓力日益增大。

經濟因素。全民醫保制度的建立，醫療消費者不再把個人收入作為選擇醫療服務的主要條件，而更多依賴于醫保統籌基金的支付，“過度消費”心理傾向普遍。

社會因素。人口老齡化及其所引發的參保人員結構比例失衡、“老齡化成本”的提升是一個巨大的社會風險。在全民醫保的背景下，隨著老年人口總量和比例的迅速增加，必將導致醫保基金支付迅速膨脹。

技術因素。隨著醫療設備的更新換代和醫療技術的進步，擴大了醫保基金的支付范圍，導致醫療衛生費用迅速上漲。

道德因素。在現行醫保第三方支付制度下，個別定點醫療機構和參保人員受利益驅使而違背社會道德約束，騙取、套取、詐取醫保基金的行為防不勝防。

結構因素。目前醫保基金結余看似較多，但其中很大有部分是躉繳基金，并非當期基金結余，抗風險能力受到嚴峻挑戰。

政策因素。在深化醫改中，對醫保基金當期結余和累計結余水平的雙重調控，使得基金平衡問題成為困擾醫保及相關利益各方的難題。

緩解醫保基金風險的思路及對策

改革“兩定”管理制度。一是實行總量控制，優化服務資源配置。采取定點醫療機構與床位數掛鉤，定點零售藥店與參保人數掛鉤，避免定點機構無序擴張、惡性競爭及管理失位。二是科學設置準入條件，確保服務資質合格。三是實施動態管理，建立定點機構退出機制，細化管理要求。四是創新管理模式，建立“醫保醫師”管理制度。五是完善定點機構契約管理，強化系統考核，力爭實現“自我約束”式發展。

深化醫保付費方式改革。將按項目付費向按總額、人頭和病種付費等方式轉變，促進定點醫療機構規范臨床診療行為和主動控制費用。應通過服務量測算預算總額，使之更具科學性。

完善門診特殊疾病管理制度。首先，應制定科學的鑒定標準，組建認定專家小組，嚴把“入口”關。積極探索門診特殊疾病復檢制度，確保基金支付安全有效。

建立醫療機構醫保內控制度。通過健全內部管理組織體系，逐級落實醫保責任，組織醫保政策培訓，創新管理模式，提升醫保管理水平。

建立定點醫師管理制度。定點醫師是醫保管理部門為參保人選擇醫師的行為，也是控制道德風險的一種有效手段，有利于提高定點醫療機構自我管理和定點醫師自我約束能力。

建立風險預警機制。充分利用信息平臺，建立定點醫療機構和零售藥店月結算數據分析對比制度，從中篩選出關鍵、有效的評價指標，構建基金運行情況分析和風險預警系統，對月結算費用和人次異常的醫療機構和藥店查找原因，選擇適宜監管角度和方法對其進行重點監控和檢查。

改進退休人員醫保政策。退休人員不繳費而患病幾率大，是引致醫保基金風險的客觀存在。因此，可考慮適度調整參保人員繳費年限，最起碼應將醫保最低繳費年限與養老保險最低繳費年限調為一致，建立權利與義務對應的可持續籌資機制。應從統籌地區實情出發，充分考慮經濟社會各方面因素，認真選擇推進實施的時機，同時注意“老人老辦法、新人新辦法”，堅持過去的退休人員待遇不變，以維護社會穩定。

關注躉繳現象，改革基金財務制度。類似都江堰市這種結構矛盾的基金結余情形，在其他統籌地區也普遍存在。許多地方經測算表明，躉繳基金不僅不是結余，而且不夠用。由于躉繳是醫療保險發展特定階段的現象，因此看似某些年份基金累計結余較多，但不具備穩定性和持續性。對此，應致力改革醫保基金財務預決算制度，將躉繳基金和個人賬戶基金按期分攤、劃撥，做實醫保“家底”，便于基金運行分析、預警，為醫保基金監管提供決策依據。

醫保基金結余不能盲目用于提高福利。一方面，福利能高不能低的剛性意味著盲目提高福利的風險也大，在這個問題上，歐債危機的教訓值得我們警惕；另一方面，累計結余基金的使用也要講效率，在支出上，可以利用有效結余提高保障層次，降低費率，同時控制報銷標準。