加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理預(yù)防多重耐藥菌暴發(fā)流行

吳智高，張勝利

多重耐藥菌（multidrug resistant bacteria，MDRO）是指一種細(xì)菌對(duì)3種或3種以上抗菌藥物產(chǎn)生耐藥［1］。多重耐藥菌已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，易造成暴發(fā)流行，其傳播途徑主要是交叉感染［2］。2010年01月—2012年08月，154醫(yī)院共收治19例多重耐藥菌患者，通過采取綜合防控措施，未造成患者之間交叉感染及院內(nèi)暴發(fā)流行，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

154醫(yī)院2010年01月—2012年08月曾出現(xiàn)19例多重耐藥菌感染患者，均為長期住院的散發(fā)患者，其中外科7例，內(nèi)科5例，ICU4例，兒科2例，婦產(chǎn)科1例。男11例，女8例；年齡1～86歲。主要疾病為重度顱腦損傷、多發(fā)傷、缺血缺氧性腦病、高血壓腦出血、肺心病、多臟器功能衰竭等。標(biāo)本分別取自痰液、尿液、血液、腦脊液、傷口分泌物等，培養(yǎng)出的耐藥菌主要有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、產(chǎn)ESBLs酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、泛耐藥銅綠假單胞菌、泛耐藥鮑曼溶血不動(dòng)桿菌等。

2 管理措施

2.1 加強(qiáng)監(jiān)督檢測(cè) 醫(yī)院建立多重耐藥菌檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)制度，臨床科室根據(jù)患者感染情況，及時(shí)采樣送檢，檢驗(yàn)科微生物室一旦檢出多重耐藥菌株，報(bào)告單標(biāo)注提示后通知科室，同時(shí)報(bào)告感染控制科，感控人員迅速到科室，指導(dǎo)其采取隔離措施，并做好記錄。

2.2 落實(shí)消毒隔離

2.2.1 隔離MDRO感染患者 病區(qū)接到報(bào)告后，及時(shí)將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者隔離安置在不同病房，首先單間隔離，遇有同類、同部位感染患者，可安置在同一病室，病房不足時(shí)進(jìn)行床旁隔離，床與床間距應(yīng)>1.5 m，在病室門口和床尾懸掛明顯的隔離標(biāo)志牌（藍(lán)色），指定專人護(hù)理。當(dāng)連續(xù)采樣3次標(biāo)本（間隔＞24 h／次）均未培養(yǎng)出 MDRO 方可解除隔離［3］。2.2.2 病房消毒管理 對(duì)移出MDRO感染患者的病房實(shí)行終末消毒，對(duì)轉(zhuǎn)入MDRO感染患者的病房，要加強(qiáng)衛(wèi)生管理。①保持病房?jī)?nèi)空氣潔凈新鮮，開窗通風(fēng)1～2次／d，20～30 min／次，或者放置動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，3次／d，2 h／次，室內(nèi)溫度保持在22～24℃，濕度80%～90%；②保持室內(nèi)地面清潔，地面用1%含氯消毒劑濕拖，2次／d，拖布“專室專用”，清洗消毒后干燥備用；③保持物品表面清潔，患者和醫(yī)務(wù)人員頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)、霧化器等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面及患者床欄桿、床頭柜、床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等）用1%含氯消毒劑擦拭，早晚各1次，做到“一桌一巾”。

2.2.3 患者用品衛(wèi)生管理 患者使用的各類物品必須專用，并盡量使用一次性用品，以預(yù)防交叉感染。患者更換的衣褲、被套、床單等均放入專用黃色垃圾袋，經(jīng)專職人員清潔消毒后方可帶出，由洗衣房先浸泡消毒后清洗。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械（具）及物品，要在每次使用后擦拭消毒。使用中的濕化瓶及水每天更換，用畢進(jìn)行終末消毒，呼吸機(jī)螺紋管、濕化瓶、接頭更換消毒1次／24～48 h。

2.2.4 醫(yī)療廢物管理 教育隔離室醫(yī)護(hù)人員，按照醫(yī)療廢物的類別進(jìn)行分類收集，利器物棄置于利器盒內(nèi)，使用帶有警示標(biāo)志的雙層醫(yī)療廢物包裝物進(jìn)行包裝，扎緊袋口或密封盒蓋，由專人負(fù)責(zé)收集、專車密閉運(yùn)送，集中消毒處理。

2.2.5 手衛(wèi)生管理 預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施就是做好手衛(wèi)生這個(gè)關(guān)鍵［4］。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者實(shí)施體格檢查前后、護(hù)理操作前后或直接接觸患者血液、體液、引流液、分泌物、排泄物后都要落實(shí)“六步洗手法”，確保手的清潔衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)先洗手再消毒；無明顯污染時(shí)，可用快速手消毒劑進(jìn)行消毒。每例患者床頭備干手紙巾和速干手消毒劑，監(jiān)護(hù)室的洗手池旁貼有提醒洗手標(biāo)識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

2.3 嚴(yán)格無菌操作 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種穿刺、導(dǎo)尿、深靜脈置管、吸痰及換藥操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。例如，吸痰操作時(shí)，要戴無菌手套、使用一次性吸痰管，先吸氣管深部痰液，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，若需再次吸痰，必須更換吸痰管，一次性吸痰管必須“一用一換”，杜絕重復(fù)使用，操作輕柔，減少損傷，留取痰培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)操作嫻熟，準(zhǔn)確，及時(shí)送檢，避免污染；留置導(dǎo)尿患者，集尿袋低于尿道出口水平，保持通暢，嚴(yán)禁尿液倒流引起感染；深靜脈置管穿刺點(diǎn)用無菌敷料、透明膠貼覆蓋，如敷料潮濕、污染應(yīng)及時(shí)更換。

2.4 加強(qiáng)人員管控 ①隔離室內(nèi)盡量減少人員流動(dòng)，防止交叉感染；②醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離室前應(yīng)先更換專用拖鞋，洗手，戴口罩，戴圓帽，穿工作服，必要時(shí)戴防護(hù)鏡和穿隔離衣，做好自身防護(hù)，如有患發(fā)熱、呼吸道感染、腹瀉、傳染性皮膚病等疾病的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)暫停工作，待徹底治愈后才能診治MDRO感染患者；③嚴(yán)格控制患者親屬探視人數(shù)和頻率，確需探視時(shí)，進(jìn)入隔離室前應(yīng)洗手、穿專用的隔離衣、更換專用鞋，探視期間盡量避免觸摸患者周圍物體表面，探視結(jié)束后，要洗手或用消毒凝膠消毒雙手，不得隨意進(jìn)入其他病房，防止多重耐藥菌在其他患者中傳播，嚴(yán)禁患有傳染性疾病的探視者進(jìn)入隔離室。

2.5 合理使用抗菌藥物 對(duì)MDRO感染患者應(yīng)盡早取分泌物，行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格掌握用藥劑量和時(shí)間，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格按照醫(yī)囑或藥物使用說明書，準(zhǔn)時(shí)定量給藥，保證藥物在人體內(nèi)維持有效的血藥濃度，達(dá)到殺菌效果，不得超劑量、多藥重復(fù)使用，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

2.6 增強(qiáng)患者抵抗力 根據(jù)患者病情，加強(qiáng)免疫及營養(yǎng)支持，積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡，準(zhǔn)確采集血標(biāo)本，及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂等，以提高患者機(jī)體免疫力，減少醫(yī)院感染的發(fā)生率。

2.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 護(hù)士保持床單元及患者皮膚清潔、干燥，防止壓瘡發(fā)生；保持呼吸道通暢，為患者翻身、拍背1次／1～2 h，使痰液及時(shí)充分排出；堅(jiān)持口腔和尿道口護(hù)理2～3次／d，防止繼發(fā)感染。

3 體 會(huì)

目前，多重耐藥菌已成為醫(yī)院感染發(fā)生的重要病原菌，直接威脅到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，要預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)傳播流行，必須制定科學(xué)規(guī)范的操作流程，落實(shí)病原菌監(jiān)測(cè)、消毒隔離、無菌操作、人員管控、合理使用抗生素、增強(qiáng)患者抵抗力、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等防控措施。

［1］郝少君，劉德熙，王 靈.現(xiàn)代醫(yī)院感染管理與控制［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.112.

［2］梁錦玲.神經(jīng)內(nèi)科預(yù)防多重耐藥菌感染暴發(fā)流行的護(hù)理探討［J］.中國醫(yī)療前沿，2012，7（2）：76.

［3］楊 慧，馮秀麗，何麗萍，等.腫瘤患者多重耐藥菌感染的護(hù)理體會(huì)［J］. 中國微生態(tài)學(xué)雜志，2011，23（1）：71.

［4］賈會(huì)學(xué)，賈建俠，趙艷春，等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及手衛(wèi)生方法調(diào)查分析［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（21）：33－41.