下頜阻生齒拔除術中意外損傷的處理與防范

徐 巖，李東臨

下頜阻生齒拔除是口腔頜面外科常見的手術，術時容易發生意外損傷，尤其是下牙槽神經損傷，術后常導致醫療糾紛。現搜集2000年01月—2013年10月筆者所在科處理下頜阻生齒拔除術中意外損傷的20例不同類型意外的患者，進行回顧分析，有針對性提出防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般情況 本組20例。男13例，女7例；年齡18～42歲，平均24歲。

1.2 病情 術中出血1例；鄰牙損傷2例；斷根推入下頜管引起下牙槽神經損傷1例；阻生齒滑入翼頜間隙2例；下頜骨骨折1例；舌神經損傷2例；下牙槽神經損傷11例。

2 結 果

2.1 處理 術中出血，停止手術，立即用碘仿紗條壓迫止血；鄰牙損傷松動，術后給予鋼絲結扎固定；斷根進入下頜管，1周后在局麻下給予拔除；牙齒滑入翼頜間隙，1周后在局麻下，由舌側切開取出牙齒；頜骨骨折給予切開行下頜骨堅強內固定術；舌神經、下牙槽神經損傷術后立即給抗感染，并應用激素和神經營養藥物治療。

2.2 隨訪時間 20例患者隨訪時間最短3個月，最長2年。患者全部康復未發生其他并發癥。

3 討 論

3.1 原因分析 下頜阻生齒拔除術中意外損傷主要原因有兩個方面，首先是解剖因素，由于下頜骨退化，導致智齒萌出阻生，位于下頜體與升支連接部位，空間狹小，位置不正，此外，牙根變異，根尖多貼近下頜管，在拔牙時就不可避免地會損傷下牙槽神經，特別是低位垂直阻生，近中斜位阻生的智齒最容易壓迫神經而引起的神經損傷［1］。其次是操作因素，臨床醫師的經驗，如醫師對拔牙難度的評估不充分，術中保護措施不當，操作粗暴，都可以引起周圍組織的損傷。據報道，拔除下頜阻生第三磨牙后下牙槽神經損傷發生率為0.5%～8%［2］。

3.2 防范措施 首先在拔除阻生牙前，先行臨床檢查和影像學檢查，評估手術難度，制訂手術方案，做好拔牙前的充分準備。全頜曲面斷層可清晰顯示阻生牙的位置、阻生程度與鄰牙的關系，與下牙槽神經管的距離，如果牙根靠近下頜神經管，則加拍CBCT片，進一步證實牙根與下牙槽神經的關系。根據影像學檢查，在評估中預見術后有可能造成下牙槽神經損傷，可制訂采用正畸牽引拔除術方案：阻生牙經牽引3周至2個月后，牙移動約1～3 mm遠離下牙槽后再拔除，可避免下牙槽神經損傷［3］。其次，在拔牙時，嚴格規范操作，遵循拔牙“無痛”、“微創”的原則，切忌盲目，粗糙操作，必須在清楚直視下進行，在拔牙中不使用骨鑿和牙挺對患者進行劈開和撬動，而是利用高速轉切割進行分牙，不會產生較大的沖擊力，損傷小，拔牙創面可以很快愈合。

3.3 注意事項 ①斷根的處理：在阻生齒拔除時，由于牙根的變異，術中難免斷根，對于深部小的斷根，可以不拔；如果斷根進入下頜管引起下牙槽神經損傷要及時取出；②牙齒一旦滑入舌間隙或翼頜間隙，要停止拔除，不要強行取出，等待1周后，再請有經驗的醫師協助取出；③對于由于沖擊力引起的下牙槽神經損傷，術后及時應用激素和神經營養藥物治療，大部分都能恢復，永久性下牙槽神經損傷發生率在1%以內［4］。

［1］ Bui CH，Seldin EB，Dodson TB.Typers frequencies and risk factors for complications after third molar extraction［J］.J Oral Maxilloface Surg，2003，61（8）：1379-1382.

［2］ Sisk AL，Hammer WB，Snerion DW，et al.Complications following removal of impacted third molars：The role of the experience of the surgeon［J］.J Oral Maxilloface Surg，1986，44（11）:855-859.

［3］汪 湧，何冬梅，楊 馳，等.牽引拔除壓迫下牙槽神經的下頜第三磨牙［J］. 中國口腔頜面外科雜志，2010，8（6）：521-524.

［4］ Blaeser BF，August MA，Donoff PB，et al.Panoramic radiographic risk factors for inferior alveola nerve injury after third molar extration［J］.J Oral Maxilloface Surg，2003，61（4）：417-421.