三維鈦網帶顳肌蒂鑲嵌法修補大骨瓣減壓術后額顳頂部顱骨缺損

趙東寧，侯玉武，張功義，張 龍

隨著人們生活質量的提高，對于因創傷和手術等造成的顱骨缺損，除了達到改善功能恢復的需要，對顱骨成形術的美容學要求越來越高，而大骨瓣減壓造成的額顳頂部顱骨缺損涉及的眉弓、顳窩、頂結節等處曲度大，塑形較困難。自2008年以來，筆者所在科開始應用數字化成型三維鈦網修補大骨瓣減壓造成的額顳頂部顱骨缺損，逐漸摸索出帶顳肌蒂鑲嵌法的手術方式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例。男33例，女17例；年齡19～56歲。顱骨缺損原因：顱腦外傷術后44例，高血壓腦出血減壓術后6例。均為大骨瓣減壓造成的額顳頂部顱骨缺損。缺損面積 12 cm×8 cm～15 cm×10 cm。減壓術后 3～6個月 12例，7～12個月30例，＞12個月8例。

1.2 修補材料準備 50例患者術前均先行256層頭顱CT薄層掃描，層厚2 mm，獲得CT掃描圖像信息，把掃描的數據文件拷貝入U盤發往三維鈦網成型制作公司，利用CAD軟件系統重新建立顱骨缺損三維數字化模型，依照模型由多點成型壓力機對三維鈦網進行壓制塑造正常顱骨外形，按照覆蓋顱骨缺損周邊0.5～1 cm范圍對三維鈦網進行裁剪，塑形后鈦網固定于1∶1比例制作的顱骨缺損模型，返回醫院（周期為2 d），術前和自攻鈦釘一起高溫高壓消毒備用。

1.3 手術方法 全麻后沿原手術瘢痕切口，如顱骨缺損面積大于原手術切口則可以沿顱骨缺損邊緣切開頭皮，因瘢痕組織出血較明顯，術中要仔細止血和分離頭皮暴露顱骨缺損邊緣。在分離頭皮時首先要暴露清楚顴弓上和耳上原顳窩顱骨缺損區骨窗邊緣的骨質，以很好分辨顳肌的厚度，使“假硬膜”界限清晰。然后由此間隙為起點沿著“假硬膜”向頂、額部游離皮瓣，使顳肌蒂連同頭皮一同分開（這種皮瓣游離法避免了先分離頭皮再游離顳肌，不但簡化手術步驟加快手術速度，而且副損傷小，有利于皮瓣成活，避免了后期皮下積液的發生）。骨窗四周邊緣均顯露清楚后，將預先成型的三維鈦網吻合在骨窗上，周邊用鈦釘固定，其中在顴弓兩側均需要鈦釘固定，避免鈦網活動、翹起和刺激顳肌引起疼痛。將骨窗中心的硬膜通過鈦網的孔懸吊于鈦網，放置引流管，術后拔除引流管后給予加壓包扎3 d。

2 結 果

49例顱骨缺損一期愈合，1例出現鈦網排斥反應和皮瓣炎癥反應，再次手術取出鈦網后愈合。術后隨訪49例患者頭部外觀均對稱美觀，未出現鈦網活動和翹起現象、硬膜下和硬膜外血腫、皮下積液、咀嚼肌活動受限、皮膚刺穿等不良反應。1例患者術后切口瘢痕增生明顯，毛發生長欠佳。

3 討 論

顱骨缺損常見于創傷和高血壓腦出血減壓，導致顱骨外觀變化和骨性保護功能缺失，患者多因骨窗處坍陷畸形而存在心理障礙，因此，顱骨成形術不僅要實現修補缺損部分以恢復顱腔生理密閉性，還應該實現外觀的基本正常化，達到心理滿意。

多年以來，臨床應用的顱骨修補材料經歷了自體顱骨、有機玻璃板、硅膠板、高分子纖維材料、二維鈦網，直到目前廣泛應用的三維鈦網［1］。臨床實踐表明，鈦網是目前較為理想的顱骨修補材料，它具有多種優點：①良好的生物相容性和強度，無老化無腐蝕，中空的孔隙可以讓成纖維細胞通過并與組織融為一體；②質地輕薄，強度高，不變形；③鈦釘可以直接從網格的孔內固定于顱骨上，更加簡單可靠；④能經受高溫高壓消毒，減少感染發生［2］；⑤不含鐵原子，對X射線、CT、MRI檢查無明顯影響［3］。

在三維成型技術出現以前，鈦網塑形均為術中手工塑形，對于較為平整的顱骨缺損區域效果尚可，而對于大骨瓣減壓造成的額顳頂部顱骨缺損由于缺損范圍大，且眶上緣、顳窩、頂結節曲度大，塑形難度較大，有時為達到塑形要求往往需裁剪鈦網，破壞了鈦網完整性，造成毛刺和上翹現象，術后出現局部疼痛和皮膚刺穿等。而類似于3D打印技術的三維鈦網計算機成形技術解決了額顳頂部顱骨缺損修補材料的塑形問題，256層極速CT掃描顱骨并三維重建后，通過數控機床對鈦網進行裁剪和壓制，使得鈦網與顱骨缺損區完全吻合，邊緣僅比骨窗緣多出1 cm寬度作為鈦釘固定使用，無需術中修剪，杜絕了毛刺、上翹、皮膚刺穿等［4］。

相對于以往的覆蓋法，以及皮瓣和顳肌分層游離的鑲嵌法，筆者逐漸摸索的帶顳肌蒂鑲嵌法則能夠將三維鈦網計算機成形技術的優點最大程度發揮出來。帶顳肌蒂鑲嵌法手術的關鍵點是首先暴露出顴弓上和耳上原顳窩顱骨缺損區骨窗邊緣的骨質，既往手術殘留的硬膜可提供顳肌游離深度的解剖標志，使“假硬膜”界限清晰，沿著“假硬膜”界限向頂、額部分離皮瓣可避免顳肌游離過深損傷腦實質和蛛網膜下腔，減少腦脊液漏發生率。顳肌蒂連同頭皮作為整體一塊分開不但簡化手術步驟加快手術速度，而且減少電凝器對頭皮血管燒灼的副損傷，有利于皮瓣成活，還可以完整的暴露骨窗四周骨質，為鈦網與骨窗完美吻合和鈦釘可靠固定創造良好條件［5］。

總之，筆者認為目前計算機數字化成形三維鈦網是針對大骨瓣減壓術后額顳頂部顱骨缺損的最佳修補材料，而帶顳肌蒂鑲嵌法則能夠降低手術難度，縮短手術時間，在取得完美塑形的同時大大降低并發癥風險。

［1］孫崇然，劉恩重.顱骨缺損的組織工程學修復研究進展［J］.國外醫學神經病學神經外科學分冊，2004，31（2）：183-186.

［2］于明琨，王永謙.修補顱骨缺損的材料與方法［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2006，10（41）：126-129.

［3］ winkler PA，Stummer W，Linke R，et al Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation，cerebrovascular reserve capacity，and cerebral glucose metabolism［J］.Childs Nerv Syst，2000，16（8）：247-252.

［4］李邦安，劉 鵬.數字化多點成型技術塑形鈦網修補顱骨缺損16 例［J］. 蚌埠醫學院學報，2010，35（7）：707-710.

［5］楊術真，李栓德，楊喜民，等.鈦網片修補顱骨缺損的術式與臨床分型關系探討［J］. 中國神經精神疾病雜志，2000，26（1）：47-49.