不典型慢性髓細胞性白血病合并胸腔積液2例

王戰營，郭宏崗，唐家宏

例1 女性，81歲。惡心、納差伴乏力3月余，加重3 d于2011－08－25入院。既往高血壓病史。入院專科查體：BP 160／90 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），重度貧血貌，胸骨中下段壓痛，心肺無異常。脾臟肋下約7 cm，質軟無壓痛，雙下肢輕度水腫。查血常規：WBC 241．34×109／L，RBC 2．01×1012／L，HB 73 g／L，PLT 106×109／L，WBC 分類：原始粒細胞 0．01，晚幼 粒 細 胞 0．08， 桿 狀 核 0．10，N 0．45，M 0．045，B 0．015，L 0．30；骨髓形態學分析：有核細胞增生極度活躍，粒系88%，其中原粒8．5%，部分中晚幼粒細胞顆粒減少，核漿發育失衡，巨幼樣變。紅系8．6%。全片見巨核細胞38個，可見單圓核巨核細胞，血小板易見。NAP積分80分，陽性率48%；骨髓活檢提示：造血面積35%，骨小梁38%，有核細胞增生明顯活躍，粒系比例增高，以中幼粒細胞階段為主，可見原始細胞灶，紅系比例減低。巨核細胞分布減少，網狀纖維（－）。染色體核型分析：46，XX ［20］；FISH 檢測：Bcr／abl融合基因陰性，JAK2－V617未見突變；胸部CT：兩肺多發小片狀炎癥，雙側胸腔少量積液，右側少多，左下肺不張，心影增大。腹部B超檢查示：多發膽囊結石；脾臟增大；肝胰雙腎未見異常；胸腔穿刺抽出淡黃色胸水約 1150 ml，胸水常規示：紅細胞 80000／μl，白細胞250個／μl，單個核細胞65%，多個核細胞35%；胸水生化：無明顯異常。診斷：不典型慢性髓細胞性白血病。給予輸血支持及口服羥基脲維持，平均2周輸注去白紅細胞懸液2 U，羥基脲片0．5 g／d維持。于2012－03－28死于肺部感染。生存期為7個月。

例2 男，74歲。胸悶、咳嗽、咳痰，伴發熱10 d于2011－12－14入院。既往體健。入院專科查體：T 37．5℃，BP 120／70 mmHg，中度貧血貌，兩上肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音，兩下肺呼吸音消失。心率78次／min，肝肋下3 cm，脾肋下約 6 cm。血常規示：WBC 193．2×109／L、HB 96 g／L、PLT 85×109／L；WBC 分類： 晚幼粒細胞 0．05， 桿狀核 0．12，N 0．45，L 0．274，M 0．06，E 0．05，嗜堿性粒細胞 0．016；查胸部 64 排 CT示：雙側中等量胸腔積液，兩下肺節段性肺不張和膨脹不全；兩肺炎性感染，B超示右肺明顯；肝脾增大。骨髓形態學分析示：有核細胞增生極度活躍，粒系89%，其中原粒7．8%，以中幼粒細胞為主，粒系可見明顯核漿發育失衡，晚幼粒以下階段細胞缺如，可見嗜堿粒細胞，紅系14．8%；全片見巨核細胞117個，血小板散在可見；中性粒細胞ALP陽性率2%，積分4分；動脈血氣分析示：Ⅰ型呼吸衰竭。染色體核型分析：Ph染色體（－），FISH 檢測：BCR／ABL 基因陰性，RT－PCR 檢測：JAK－2V617基因未見突變。左側胸腔穿刺抽出暗紅色胸水1500 ml；胸水細胞涂片分類：原始粒細胞3%，中幼粒細胞12%，晚幼粒細胞 9%，N42%，L34%，M8%，胸水檢查：暗紅色，RBC 760000／mm3， WBC 475／mm3，多核細胞 42%，單個核細胞 58%；LDH 2561 U／L，ADA 69．79 U／L， 總蛋白 31．7 g／L，李凡試驗陽性；結核菌素皮試提示陰性；排除結核感染。診斷：不典型慢性髓系白血病合并雙側血性胸腔積液、呼吸衰竭、兩肺感染；治療上予以吸氧、輸血、抗感染、羥基脲降白細胞，輔以水化、堿化尿液，3 d 后 WBC 降至 112．48×109／L，7 d后血氣分析提示恢復正常，羥基脲片減量至2．0／d。10 d后WBC 降至 3．70×109／L，立即停止羥基脲，2012－03－04 復查血常 規 ：WBC 2．2 ×109／L、HB 106 g／L、PLT 126 ×109／L。于2012－05－18死于腹腔感染。生存期不足5個月。

本文2例不典型慢性髓細胞性白血病（aCML）合并雙側胸水臨床報道極少見，考慮原因可能由于合并肺部感染及白血病細胞浸潤所致，確切機制有待進一步研究。aCML的細胞遺傳學改變沒有特異性，最常見的染色體異常是＋8。本文2例均無 t（9；22）及 BCR／ABL 陰性，均為高危患者，死于感染。筆者總結2例的發病特點、臨床表現、實驗室檢查體會如下：aCML發病率較低、年齡較大，臨床表現為白細胞極度增高、貧血、血小板正常或減少，肝脾大，外周血中性粒細胞堿性磷酸酶積分正常，骨髓增生明顯或極度活躍，可見粒系、巨核系病態造血現象；Ph染色體及bcr／abl融合基因均為陰性；易合并肺部感染、胸腔積液，羥基脲用量小于CML的患者，停用羥基脲后白細胞會繼續下降，且不易恢復。生存期較短，感染是病死的主要原因。從而提示臨床醫師工作中發現臨床表現及骨髓象、血象符合CML時，及時行Ph染色體及bcr／abl融合基因檢測。由于發病年齡較高，失去造血干細胞移植機會，口服羥基脲劑量 1．0～2．0／d 為宜，當白細胞計數降至 10×109／L時，及時停用，以防白細胞過低繼發嚴重感染。同時加強輸血支持治療，以求提高患者生活質量、延長生存期。