進展性缺血性卒中患者血壓監護1例

劉魯冀，李震中

患者，女，62歲。因“右側肢體無力7 d，加重伴飲水嗆咳2 d”入院?；颊? d前于行走時無明顯誘因出現右側肢體無力，以下肢為重，行走費力，持物欠穩，不伴有頭暈頭痛、視物成雙、口角流涎、飲水嗆咳及吞咽困難，無意識障礙和肢體抽搐，上述癥狀持續存在無緩解，到附近醫院就診，血壓為175／110 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），行頭顱 CT 示：未見異常密度影，按“急性缺血性卒中”給予降壓、抗血小板、改善循環及營養神經治療。近2 d來患者右側肢體無力癥狀加重，伴有明顯的飲水嗆咳和吞咽困難。入院時血壓為115／65 mmHg，行頭顱MRI＋MRA示：雙側大腦皮層下白質多發軟化灶，左側延髓梗死灶，顱內血管符合動脈粥樣硬化表現。有高血壓病史10年，平時血壓控制在150／100 mmHg，否認心臟病、糖尿病病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無煙酒嗜好。美國國立卒中研究院卒中量表評分10分?；颊呷朐汉笸Ｓ媒祲核幬铮o予鼻飼飲食，抗血小板、調脂固斑、疏通循環、神經營養治療，同時給予706代血漿和人血清蛋白，提高血液膠體滲透壓，增加循環血量，提高腦血流灌注，血壓維持在150／100 mmHg。經2周治療，患者肢體無力癥狀減輕，右上肢肌力Ⅴ－級，右下肢肌力Ⅳ－級，吞咽困難及飲水嗆咳較前改善，出院時美國國立卒中研究院卒中量表評分2分，改良Rankin評分2級。

卒中急性期升高的血壓如何管理、是否需要使用降壓藥物、何時使用降壓藥物、使用何種類型的降壓藥物、將血壓控制在何種水平，不同的臨床試驗得出的結論亦存在差異。無論卒中前是否存在高血壓病史，血壓升高在缺血性卒中急性期十分常見。在處理缺血性卒中急性期血壓升高時，一方面，血壓降低可能會引起側支循環對梗死灶周邊區域血供減少，使腦組織梗死范圍擴大；另一方面，升高的血壓可能會造成患者病死率增加和神經功能損害加重，我們常處在兩難的境地。分析本文患者為老年女性，有長期高血壓病史，結合磁共振結果，患者廣泛皮層下白質脫髓鞘改變，說明患者顱內血管存在廣泛動脈硬化閉塞，有大動脈粥樣硬化型腦梗死的病因。對于此類患者，往往存在長期高血壓動脈硬化，腦血管自動調節能力降低，這些結構和病理生理學的變化有助于患者耐受卒中初期血壓的升高，且出血轉化率較低。這樣的患者需要升高血壓，保持梗死部位血流灌注。患者發病后在外院治療期間進行了減壓治療，血壓降低到病前水平以下，癥狀逐漸加重。造成病情加重的原因可能與過快過低降壓有關，腦組織有效血液灌注不足。轉入筆者所在醫院后，根據病情特點，使用706代血漿及人血清蛋白，進行適當升壓，增加腦組織灌注，使血壓維持在病前稍高水平，經過治療患者預后較好。

總結上述及本文患者的分析，筆者認為對缺血性卒中急性期的患者，結合患者平時基礎血壓水平、顱內外血管情況及腦卒中的不同病因、不同部位，來決定卒中急性期血壓如何管理，而不應一概而論。對于部分患者可以允許血壓暫時維持在病前水平或病前稍高水平，直到病情穩定后考慮降壓，但降壓藥物應從小劑量開始，緩慢平穩進行，不可使血壓降得過低過快，避免血壓劇烈波動。