FloTrac/Vigileo監測快速輸注甘露醇對神經外科患者血流動力學參數的影響

吳 潔，馬艷輝，張 瑛，范 隆，王天龍

0 引言

甘露醇是神經外科手術中用于治療腦水腫最為常用的滲透性藥物。術中使用甘露醇的目的是使大腦脫水，以減少液體部分的體積，有利于手術視野的暴露，同時也可減少對腦組織的牽引。甘露醇主要是通過快速進入血管來提高血漿晶體滲透壓，促使腦組織水分向血管內轉移，從而實現降顱壓和減輕腦水腫的作用。此外，血管內容量快速增加，使得機體血流動力學受到不同程度的影響。有研究表明，100 g甘露醇可促使約2 L水由細胞內轉移至細胞外[1]。然而，短時間內快速輸注甘露醇可能誘發心律失常等不良反應[2-3]。血管內容量快速增加會加重心臟負擔，甚至引起充血性心力衰竭或肺水腫[2]，尤其是對于老年患者或心功能不全的患者。目前甘露醇已經廣泛用于神經外科、肝移植手術中[4-6]，但有關快速輸注甘露醇對血流動力學參數有何影響的相關文獻較少。

FloTrac/Vigileo是基于動脈壓力連續監測心輸出量的一種微創方法，可以連續監測多種血流動力學參數，具有創傷小、并發癥少、放置及應用方便、無需人工校正等優點[7]。目前已經有許多研究使用FloTrac/Vigileo系統來連續監測患者血流動力學變化[8-9]，用以評估患者血流動力學狀態和液體狀態，并指導治療。有研究表明，FloTrac/Vigileo系統連續監測患者血流動力學變化有助于改善患者預后[10]。本研究擬通過使用FloTrac/Vigileo系統來監測快速輸注甘露醇后對血流動力學參數的影響，旨在為臨床工作提供理論參考和依據。

1 一般資料

本研究選擇首都醫科大學宣武醫院2012年10月至2013年2月期間，擬擇期行幕上腫瘤切除術患者30例，性別不限，年齡18～65歲,ASA Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：體重指數≥35 kg/m2；嚴重心血管或呼吸系統疾病；永久性心律失常；嚴重的主動脈瓣狹窄或反流；嚴重外周血管疾病以及拒絕參加本研究者。觀察期間使用血管活性藥物者剔除出本研究。所有患者均簽署知情同意書。

2 方法

2.1 麻醉方法 所有患者術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入手術室后，建立上肢靜脈通道，連接多導聯監護儀。所有患者術中均常規監測5導聯心電圖、心率(HR)、無創血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)以及腦電雙頻譜指數(BIS)。術中監測鼻咽溫，采用水溫毯或風機維持患者體溫于36～37 ℃。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖 0.04 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg，待BIS低于60，靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg。1.5 min后行氣管內插管，連接麻醉呼吸機行機械通氣，維持新鮮氣流量為3 L/min，調節呼吸參數，潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率10～14次/min及吸呼比1∶1.5～1∶2，維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mmHg。麻醉維持：靜脈持續輸注丙泊酚3～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)及維庫溴銨3～4 mg/h。分別在放置頭架前5 min和切皮前5 min靜脈注射芬太尼0.05～0.1 mg。術中調節丙泊酚的輸注速率，維持BIS在40～60。若HR低于50 次/min，給予阿托品0.5 mg/次，HR高于100次/min，給予艾司洛爾20 mg/次，若MAP高于基礎值30%，給烏拉地爾12.5 mg/次，出現以上情況首先降低或增加丙泊酚及瑞芬太尼輸注速率，超過2 min給予上述藥物處理。縫合硬腦膜時停止輸注維庫溴銨，撤除頭架后停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼。待患者清醒后拔除氣管內導管，送返神經外科重癥監護室(NICU)。

2.2 FloTrac/Vigileo監測 患者入室后，在1%利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺置管用于監測有創動脈壓和平均動脈壓(MAP)，并連接FloTrac/Vigileo(版本3.02，Edward Lifesciences,Irvine,CA,USA)系統，用于監測血流動力學參數：心臟指數(CI)、每博量指數(SVI)、每搏量變異度(SVV)。輸入患者的一般資料(年齡、性別、體重及身高)，在大氣壓下校零(零點的位置：平臥位時放置于腋中線第4肋水平，側臥位時放置于胸骨右緣3、4肋水平)。

2.3 術中液體及甘露醇使用方案 所有患者進入手術室后開放上肢靜脈通路，于麻醉誘導前10 min按照3 mL/kg輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)(萬汶，費森尤斯卡比公司，德國)，隨后按照生理需要量/h(第1個10 kg按4 mL/kg計算，第2個10 kg按2 mL/kg計算，以后每kg按1 mL/kg計算)輸注生理鹽水。術中根據情況輸注羥乙基淀粉維持SVV≤12%。所有患者均于鉆顱骨時給予20%甘露醇250 mL，15 min內輸注完畢。術中血紅蛋白≤80g/L則輸注濃縮紅細胞2～4 U。所有患者手術完畢送至神經外科重癥監護病房。

2.4 監測指標 記錄患者靜脈輸注甘露醇前5 min(T0)、甘露醇輸注完畢10(T1)、15(T2)、20(T3)、25(T4)、30(T5)、35(T6)、40(T7)、45(T8)、50(T9)、55(T10)和60 min(T11)時CI、SVI、SVV、MAP和HR的變化。記錄所有患者一般資料、手術麻醉時間和術中輸液量、估計失血量及尿量情況。

3 結果

30例患者中，男12例，女18例，年齡(49±2)歲，體重(64±10) kg，BMI (24±2) kg/m2；手術時間(184±9) min，麻醉時間(248±10) min；術中輸液量(1 427±76) mL，估計失血量(610±42) mL，尿量(790±114) mL。輸注甘露醇前后不同時點血流動力學參數和SVV的變化見表1。由表1可見，與T0比較，T1～T10時點CI值升高(P<0.05)，T11時點差異無統計學意義(P>0.05)。從表2可見，CI從T1時點開始逐漸上升，T3～T5時點升至最高，上升幅度達17%，從T6時點呈逐漸回落趨勢，T11時點回至輸注前水平。與T0比較，T1～T10時點SVI升高(P<0.05)，T11時點SVI比較差異無統計學意義(P>0.05)。SVI從T1時點開始逐漸上升，T4～T5時點升至最高，上升幅度達21%，從T6時點呈逐漸回落趨勢，T11時點回至輸注前水平。與T0比較，T6時點的HR降低(P<0.05)，其余各時點比較差異無統計學意義(P>0.05)。與T0比較，各時點MAP和SVV差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 輸注甘露醇前后不同時點血流動力學參數和SVV的變化

4 討論

FloTrac/Vigileo系統操作簡便，創傷小，容易建立[7]，通常僅需要外周動脈壓力監測的通路。FloTrac/Vigileo是一種基于動脈脈搏的新運算法則，不需要熱稀釋法，也不需要外部校準，且能夠連續、自動提供數據(每20 s更新1次)，可以快遞計算來自于動脈波形和人口數據的SV[11]。不同版本的運算法則修正了動脈壓力波形分析所測得的血流動力學參數的精確性。第1代FloTrac/Vigileo系統(1.07前版本)不能夠消除額外收縮(心律不齊)對血流動力學參數所產生的影響。第二代FloTrac/Vigileo系統(1.07及以上版本)每60 s更新1次，平均20 s進行動脈壓力波形分析，并且通過自動節拍檢測算法來消除額外收縮和其他小的人工干擾。新的軟件系統(3.02版本)較以前的版本得到了更大的改善，技術的可靠性得到提高[12]。最新的研究表明，第三代FloTrac/Vigileo(3.0及以上版本)較以前的版本更加精確[13]。FloTrac/Vigileo與Swan-Ganz導管間歇熱稀釋法比較來測定CO，其相關性良好。因此，本研究采用了第三代FloTrac/Vigileo裝置以獲得更加可靠的數據。

甘露醇是神經外科用于降低顱內壓力最為常用的藥物,常用濃度為20%，初始劑量為0.5～1 g/kg。其原理是甘露醇通過增加血管內晶體滲透壓，使腦內自由水向血管內轉移從而降低腦水含量，降低腦水腫的程度[1]。輸注甘露醇能夠促使大量的組織間隙內的水進入循環系統，暫時增加血管內容量，血流動力學參數會短暫升高。本研究結果表明，CI及SVI在輸注甘露醇后10 min開始升高，在輸注后60 min回到原來水平。表明在快速輸注甘露醇后10 min，血管內容量開始增加，甘露醇作用持續時間大約為60 min。提示在快速輸注甘露醇后60 min內CI及SVI會出現一過性增加，因此對于術前心臟功能代償能力較差的患者應慎用。劉曉麗等[14]通過PiCCO監測輸注250 mL甘露醇對顱腦損傷患者血流動力學指標的影響，結果顯示，患者的血流動力學參數在輸注后1 h恢復到基礎水平，與本研究結果一致。但是PiCCO常需要大的動脈和靜脈，創傷較大，不適于在臨床工作中廣泛使用。本研究中，靜態參數(包括HR和MAP)未發現較甘露醇輸注前有明顯變化，表明靜態參數對輸注甘露醇的反應不敏感，提示對于心功能不全患者或老年患者應該建立連續心輸出量監測，以便及時發現血流動力學變化。

SVV可以從PiCCO和FloTrac/Vigileo系統中獲得。大量研究表明，SVV可以敏感預測液體反應[15-16]。SVV值與血管內容量相關性良好[17]，SVV與低血容量狀態呈負相關[18]。本研究中，快速輸注甘露醇后，CI和SVI明顯增加，但SVV值并無顯著變化，表明快速輸注甘露醇后雖增加血管內容量，但不影響SVV預測液體反應的能力。

甘露醇除滲透性脫水外，還通過暫時性血容量增加的作用使腦血流增加，血液稀釋，血粘度下降，促進組織間氧運輸。目前甘露醇已經在肝臟移植手術及燒傷患者中應用，其在維持血流動力學穩定和腎功能保護等方面發揮積極作用[19]。近年發現，甘露醇還具有清除自由基[20]、抑制神經細胞膜氧化以及降低血液粘滯度等作用。此外，短時間快速滴注甘露醇導致水和電解質經腎臟排出，導致水、電解質紊亂[21]。本研究未觀察輸注甘露醇前后機體電解質變化情況，還有待于進一步研究。

綜上所述，甘露醇靜脈快速輸注后血流動力學參數CI和SVI明顯增加，輸注后60 min恢復到輸注前水平,但不影響SVV預測液體的能力。研究結果提示，對于術前存在心功能不全的患者或老年患者應該慎用，需要在輸注后60 min密切觀察血流動力學波動情況，避免充血性心力衰竭的發生。

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