中國9家腫瘤專科醫院2009-2012年應用鎮痛藥處方趨勢分析

王海蓮，閆素英，劉 揚

0 引言

疼痛是所有疾病中最常見的癥狀之一,也是人體5大生命指征之一[1]。美國國立綜合癌癥網(NCCN)明確地把成人癌痛與其他各類型疼痛區別開來，癌痛屬于慢性疼痛，是惡性腫瘤的一個常見癥狀，在腫瘤的任何時期都可以出現[2]。最新研究預測癌癥患者從2008年的1 270萬新病例增加到2030年的2 220萬[3]，其中10%～20%的患者遭受著無法緩解的疼痛[4]。中國每年約有200萬新發癌癥患者，有60%～80%的患者出現中到重度疼痛。在美國1/3的癌癥疼痛患者沒有獲得充分鎮痛[5]。癌痛是影響癌癥患者生活質量的非常重要的因素，流行病學調查及統計分析，大概有65%～85%的癌癥患者，在其疾病進展中伴有疼痛，晚期腫瘤中有1/3的患者為重度疼痛[6]，有時緩解癌痛甚至是癌癥患者的唯一要求，但目前卻普遍存在癌痛治療不足的現象，因此，分析我國癌癥患者使用鎮痛藥的情況有助于了解我國癌痛治療的現狀。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數據來自《醫院處方分析合作項目》，是由協和醫院李大魁教授組織、全國一百多家醫院參與的處方分析課題研究，本文研究的腫瘤患者處方數據是《醫院處方合作項目》中的一部分，由全國9家腫瘤專科醫院參與。包括：北京腫瘤醫院、復旦大學附屬腫瘤醫院、廣州市腫瘤醫院、上海胸科醫院、四川省腫瘤醫院、天津醫科大學腫瘤醫院、浙江省腫瘤醫院、中國醫學科學院腫瘤醫院、中山大學附屬腫瘤醫院。

1.2 隨機抽樣方法 每月隨機抽取3～4 d門診處方(只限周一至周五)，周末節假日除外，每季度共10 d，保證抽取數據中有兩組周一至周五，每年4個季度共40 d生成隨機抽樣日期表。

1.3 調查方法 調查時間為2009年第一季度到2012年第四季度共4年，每年按照隨機抽樣日期表抽取40 d數據，將門診處方中一般項目、診斷、金額、用藥情況等分別輸入計算機，數據統計采用FoxPro 8.0數據庫軟件編程。

1.4 鎮痛藥定義 見表1。

表1 鎮痛藥定義

2 結果

2.1 本次研究中，腫瘤患者共707 803人，其中使用鎮痛藥的患者有49 408人，占總人數的7%；腫瘤患者的藥費總金額為68 904.1萬元，其中使用鎮痛藥的金額為1 290.4萬元，占總金額的1.9%。

2.2 不同給藥途徑的鎮痛藥費用占比不同，金額分別為口服給藥924萬元、外用給藥359萬元、注射給藥5.1萬元、直腸給藥2.2萬元和吸入給藥0.1萬元；總金額占比分別為口服給藥71.6%、外用給藥27.8%、注射給藥0.4%、直腸給藥0.2%和吸入給藥0.01%。

2.3 單純使用一種鎮痛藥的46 260人，占鎮痛藥使用人數的93.6%；使用2種的2 838人，占5.7%；使用3種的287人，占0.6%；使用4種的23人，占0.1%。

2.4 使用頻次排序前20位鎮痛藥品種，見表2。

2.5 用藥金額排序前20位品種，見表3。

2.6 按藥品類別費用分析，見表4。

2.7 復方制劑中對乙酰氨基酚的使用日劑量>4 g分析，見表5。

表2 使用頻次排序前20位鎮痛藥品種

續表

表3 用藥金額排序前20位品種

表4 按藥品類別費用分析

表5 復方制劑中對乙酰氨基酚的使用日劑量>4 g分析

3 討論

目前國際上對癌痛治療的三階梯方法是在對疼痛的性質和原因做出正確的評估后，根據患者的疼痛程度和原因適當地選擇相應的止痛藥，即對一級(輕度)疼痛的患者主要選用解熱鎮痛劑類藥如阿司匹林；對于二級(中度)疼痛應選用弱阿片類藥物，如可待因；對于三級(重度)疼痛應首選強阿片類藥，如嗎啡片[7]。NCCN成人癌痛指南除強調上述原則外，還針對臨床實踐中的問題，進行了細化，弱化了二階梯治療，強調了短效阿片類藥物在癌痛治療中的地位[8]。

3.1 本研究結果顯示，使用鎮痛藥的患者占全部腫瘤患者的7.0%，而鎮痛藥金額占用藥總金額的1.9%，使用鎮痛藥金額與使用鎮痛藥患者人數有明顯差距，說明癌癥患者在鎮痛方面嚴重用藥不足，醫生、患者只注重癌癥的治療卻忽略了癌痛的治療，使患者的生活質量嚴重降低。

3.2 根據WHO癌痛三階梯止痛治療指南，遵循三階梯用藥的基本原則進行止痛——首選無創途徑給藥、按階梯用藥、按時給藥、個體化給藥、注意具體細節[9]。結果2的數據體現了腫瘤患者均以口服、外用為主要鎮痛藥給藥途徑，符合WHO三階梯指南規定的首選口服給藥，無創給藥原則。

3.3 本次調查顯示，癌痛患者選擇單一鎮痛藥物占93.6%，兩種鎮痛藥物占5.7%，只有極少數使用3～4種，避免了多重藥物鎮痛引發不良反應的風險。

3.4 由表1、表2可以推斷，目前治療癌痛以羥考酮/對乙酰氨基酚、嗎啡、芬太尼、羥考酮、雙氫可待因/對乙酰氨基酚為主，并且哌替啶的使用仍以0.9%的比例占據著一定位置。羥考酮/對乙酰氨基酚為復方鎮痛藥，復方鎮痛藥鎮痛效果強，不良反應少，作用溫和，可用于輕中度癌痛，受到醫生和患者的青睞，且國家尚未嚴格按照麻醉藥品管理此類藥品[10]，使其獲取途徑較為便捷，故羥考酮/對乙酰氨基酚位于鎮痛藥使用首位。另外，調查中發現，哌替啶的代謝產物去甲哌替啶具有中樞神經毒性，連續給藥可造成蓄積中毒，注射給藥較快在腦內達到高濃度直接引起欣快感，增加成癮的危險，所以只適用于急性疼痛的短期治療，不適用于慢性重度疼痛的晚期癌癥患者[11]，哌替啶并不是治療癌癥的首選藥物。這說明我國癌痛治療中仍存在用藥不合理現象，阻礙著我國癌痛治療規范化的進程。

3.5 由表3可以看出，鎮痛藥主要以阿片類、阿片類與非甾體抗炎藥的復方制劑為主，其次為非甾體類抗炎藥和非阿片類中樞鎮痛藥。這是因為阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的主要鎮痛藥物，劑量大小無限制，無封頂效應，即使劑量達到1 500 mg/12 h也不影響患者的生活[12]，而且阿片類藥物的作用機制和不良反應研究已更加深入和全面，針對阿片類藥物不良反應的預防和治療也逐漸規范[13]；聯合兩種藥物組成復方使用，可以提高療效，擴大適應證，減輕副作用，并保持良好的安全性[14]。

3.6 2011年1月13日美國FDA宣布將鎮痛處方藥中對乙酰氨基酚單劑量含量上限降至325 mg，每天服用對乙酰氨基酚不能超過4 g[15]。因為長期大量使用對乙酰氨基酚對肝腎毒性較大，并伴有封頂效應，不宜隨意加量。由表4可知，復方制劑中對乙酰氨基酚用量超過NCCN指南規定的4 g/d劑量的人數占使用鎮痛藥患者人數的0.1%。這一數據體現了我國鎮痛藥使用的不合理現狀，在這一方面有待于更加規范化的管理。

總之，我國治療癌痛鎮痛藥的使用基本遵從WHO三階梯治療原則和美國NCCN成人癌痛治療指南。醫生雖希望能通過藥物緩解患者疼痛，但為規避醫療風險、減少不良反應而減少藥物劑量導致患者在極度痛苦中離世的現象非常普遍[16]，也使我國癌痛治療并不規范、合理。注重規范化疼痛治療方案的制定和推廣，結合我國國情，制定本土化癌痛治療策略，在國際權威性的“指南、規范”中融入中國醫生的智慧，切實保障更多的癌癥患者有尊嚴、無痛苦地度過人生最后一段時光[17]。

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