丙泊酚復合右美托咪定或瑞芬太尼在高齡患者ERCP中的應用

周 錦，劉 洋，孫瑩杰，陳克研，張鐵錚，吳曉寧，金 強*

0 引言

內鏡逆行性胰膽管造影術(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)具有創傷小、療效確切、住院時間短等優點[1-3]，目前廣泛應用于支架置入、切開取石、鼻管引流等治療，使需要開刀手術的患者減少開刀的幾率甚至不開刀，但是由于ERCP診療的特殊性，使其手術時間比一般的內窺鏡手術時間長，因此，ERCP術中需要的鎮痛、鎮靜的程度更大，對手術中的麻醉要求也更高。行ERCP患者80%有黃疸癥狀，多有近期飲食欠佳，體質較差，飽受痛苦，且多伴緊張、焦慮等情緒，常規的強化局麻無法完全避免檢查過程中所伴有的咽部不適、惡心嘔吐、嗆咳等不良反應，給多數患者留下恐懼記憶[4]。在行第2次ERCP操作時，患者由于以往痛苦的經歷形成巨大精神負擔，不能配合完成檢查操作。

老年患者多伴有慢性系統性疾病，體質弱、心血管儲備功能低下，在麻醉較淺時，操作刺激誘發應激反應，患者血壓升高、心率加快、心肌氧耗增加，可誘發心肌缺血及心律失常等嚴重心血管并發癥。文獻報道，目前多數醫院采用全身麻醉氣管插管方式對高齡行ERCP術患者進行麻醉，全麻在增大患者損傷的同時延緩了手術周轉率，故探索適用于老年ERCP的麻醉方法已成為臨床研究熱點之一。右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)是一種新型高選擇α2腎上腺素能受體激動劑，與α2-腎上腺素受體的親和力比可樂定高8倍，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感神經抑制等作用[5]。本研究選取擇期行ERCP診療術的高齡患者，觀察并對比Dex復合丙泊酚與瑞芬太尼復合丙泊酚對高齡患者ERCP術中各項指標的影響，探討Dex與瑞芬太尼復合丙泊酚用于高齡患者ERCP診療過程中，是否可達到充分的鎮靜鎮痛效果，以及Dex與瑞芬太尼復合丙泊酚在麻醉過程中對高齡患者的有效性、安全性及舒適性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年6-12月擇期行ERCP診療術的高齡患者80例，年齡70～85歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級，其中男43例，女37例。經過醫院倫理委員會批準，入選者簽署麻醉知情同意書及臨床試驗知情同意書。排除標準：有嚴重心肺疾病；有藥物過敏史；剔除標準：手術時間超過60 min。

1.2 方法 80例患者隨機分為右美托咪定復合丙泊酚組(D組)和瑞芬太尼復合丙泊酚組(R組)，每組40例?；颊咝g前禁食8 h，禁飲2 h。入室后監測生命體征，BIS及吸氧，建立靜脈通路后開始麻醉。負荷量階段：D組患者10 min內靜脈輸注Dex 0.50 μg/kg；R組患者10 min內靜脈輸注同等容積生理鹽水。麻醉誘導階段：兩組均以芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg推注行誘導，待患者睫毛反射完全消失，且BIS值在50時，連接微量泵；麻醉維持階段：D組患者于麻醉誘導后按丙泊酚2～5 mg/(kg·h)和右美托咪定0.05～0.1 μg/(kg·min)的速率輸注至術畢；R組泵注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.025～0.05 μg/(kg·min)；在整個麻醉過程中監測腦電雙頻譜指數(BIS)值，通過微量泵來調整麻醉藥物的泵注速度，使BIS值維持在50～70之間，呼吸末二氧化碳(ETCO2)在35～45 mmHg,SpO2在90%以上。術中體動時推注丙泊酚0.5 mg/(kg·次)，SpO2<90%、ETCO2>45 mmHg、RR<8次/min轉為面罩通氣，血壓下降超過30%時，靜脈推注麻黃堿5 mg，HR<45次/min時，靜脈推注阿托品0.3 mg，操作結束退鏡時停藥。離室標準：患者清醒、定向力恢復、生命體征平穩、無惡心嘔吐、無不舒適及輕微疼痛。

1.3 監測指標 觀察并記錄患者入室時(T1)、負荷量后(T2)、誘導后(T3)、進鏡后(T4)、套石(T5)、退鏡(T6)、患者清醒(T7)、患者離室時(T8)各時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)、BIS值，患者停藥至蘇醒時間、患者停藥至生命體征平穩離室時間以及各組患者術中和術后出現的不良反應情況。

2 結果

2.1 患者情況 兩組患者的身高、體重、性別、年齡、麻醉時間、手術時間等差異均無統計學意義(P>0.05)，R組術后蘇醒時間和離室時間明顯短于D組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。所有患者順利完成ERCP診療，同意采用同樣的麻醉方法行ERCP診療術。

表1 兩組患者一般情況(n=40)

2.2 兩組患者血壓變化 見表2。由表2可見，兩組患者平均動脈壓在麻醉誘導前差異無統計學意義(P>0.05)；與T1比較，兩組患者T3～T6各時點的平均動脈壓均有所下降(P<0.05)；D組的平均動脈壓在T3～T6時點均明顯低于R組(P<0.05)。

表2 兩組患者平均動脈壓比較(n=40，mmHg)

2.3 兩組患者心率的變化 誘導后各時點兩組患者心率與誘導前相比差異無統計學意義(P>0.05)；D組心率在T3～T6時點低于P組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心率比較(n=40，次/min)

2.4 兩組患者脈搏血氧飽和度的變化 與誘導前(T1)比較，兩組患者誘導后各時點脈搏血氧飽和度的差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較，R組脈搏血氧飽和度在T3～T6時點明顯低于D組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者呼吸頻率變化 與誘導前比較，兩組患者呼吸頻率在誘導后各時點均有所下降，其中T3～T6時點差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。組間比較，兩組在T1和T2時點的呼吸頻率差異無統計學意義(P>0.05)；D組呼吸頻率在T4～T6時點明顯高于R組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者脈搏血氧飽和度比較(n=40，%)

2.6 兩組患者ETCO2變化 與誘導前比較，兩組患者ETCO2在誘導后各時點均有所增加，其中T3～T6時點差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。組間比較，兩組在T1和T2時點的ETCO2差異無統計學意義(P>0.05)；D組ETCO2在T4～T6時點明顯低于R組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者呼吸頻率比較(n=40，次/min)

表6 兩組患者ETCO2比較(n=40，mmHg)

2.7 兩組患者不同時點BIS值變化 與T1比較，兩組患者BIS值在T3～T6時點均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組各時點的BIS值比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組患者BIS值比較(n=40)

2.8 兩組患者不良反應比較 兩組不良反應情況見表8。

表8 兩組患者不良反應比較

3 討論

ERCP檢查取石需較長的時間和更復雜的操作程序，使患者感到不適，術中既要保證患者呼吸循環的穩定，又要維持滿意的麻醉效果，其要求是鎮靜遺忘、鎮痛、無體動、安全[6-7]。ERCP術通常有三種麻醉方式，局麻(表麻)強化、全麻和介于其間的MAC麻醉。MAC麻醉具有深度鎮靜、適度鎮痛、相對不動、安全性高等特點[8-9]，成為ERCP的理想選擇，尤其是在高齡患者ERCP術中更值得推廣應用。

目前臨床中，大多通過復合用藥來減少對呼吸和循環的抑制[10]，使手術過程更平穩，患者術后蘇醒更快。丙泊酚的鎮靜催眠、亞催眠狀態下有抗嘔吐、起效快、作用時間短、蘇醒快的特點[11]，適用于高齡患者ERCP術的診療，但大劑量的使用可引起血壓、心率、血氧下降以及呼吸減慢或暫停[12]。在ERCP診療中單純使用丙泊酚，患者經常會發生體動，消化道黏膜出血或穿孔的發生率增加[13]。因此，以丙泊酚為基礎配伍良好的鎮靜劑是減少不良反應發生率的有效途徑。

瑞芬太尼與丙泊酚聯合用藥后可以達到滿意的鎮靜、鎮痛效果，但聯合用藥后最大的不利之處是呼吸抑制的協同作用，并且出現鎮痛與維持呼吸的矛盾，達到一定程度時必須建立人工氣道進行輔助呼吸或控制呼吸，大大增加了麻醉管理的難度[14-17]，因此兩者的劑量搭配至關重要。目前臨床研究表明，瑞芬太尼和丙泊酚復合靜脈給藥時，瑞芬太尼以0.026～0.053 μg/(kg·min)的速度輸注時，約94%的患者能維持正常的自主呼吸[18]。本研究在高齡患者ERCP術中應用瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉后，術中出現了呼吸抑制的協同，并出現鎮痛與呼吸的矛盾，必要時需建立人工氣道，甚至輔助或控制呼吸。提示高齡患者對藥物的耐受性下降，敏感性增加，應酌情減量應用瑞芬太尼。

Dex具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感神經抑制、減少麻醉劑及其他鎮靜藥物用量等作用，可以作用于多種組織，包括呼吸系統、心血管系統和神經系統[19-20]。Dex復合丙泊酚恒速輸注應用于ERCP診療麻醉，可避免大劑量丙泊酚對循環、呼吸的抑制，提高了麻醉的安全性[21]。Dex給藥劑量與給藥速度可導致患者血流動力學的的變化，大劑量、快速靜脈注射Dex，首先興奮α1受體，引起血壓上升，之后才逐漸出現降壓和降心率的作用，故禁忌靜脈快速給藥。不同劑量(0.25、0.50和1.00 μg/kg)Dex對抑制氣管插管所誘發的心血管反應效應不同，其效應與劑量正相關。研究表明，緩慢靜脈輸注Dex超過10 min，可以通過中樞性抗交感及增加迷走活性作用減弱上述高血壓反應。因此，本試驗設計時，將Dex靜脈輸注負荷劑量設計為0.5 μg/kg，輸注時間定為10 min。

Dex獨特的藥理學特性，使其具有幾乎無呼吸功能抑制的特性[22]。研究表明，采用推薦劑量輸注Dex時，患者的PaO2、SpO2、PETCO2等均無明顯變化[23]。本研究結果亦表明，Dex復合丙泊酚組較對照組呼吸抑制的發生率減少。此外，Dex可導致竇性心動過緩、低血壓等不良反應，本研究中，D組2例患者發生了竇性心動過緩，但未見低血壓的發生。Dex所致竇性心動過緩的發生可能與其抑制交感神經有關，因此，本研究中將合并心臟傳導阻滯的患者排除，而Dex所致的心率減慢是否會導致心血管事件的增加，或者是通過減少心肌耗氧而起到心肌保護作用，有待進一步研究探討證實。

綜上所述，兩種麻醉方法均能夠滿足高齡患者ERCP的麻醉要求，與瑞芬太尼復合丙泊酚相比，右美托咪定復合丙泊酚更能減少呼吸抑制的發生，可能更適合術前伴隨呼吸功能減退或抑制的高齡患者行ERCP；而瑞芬太尼復合丙泊酚鎮痛效果可靠，更容易蘇醒，患者耐受良好，如果監測嚴密、應用得當可減少或避免呼吸并發癥的發生，可能更適合于術前呼吸儲備好的高齡患者。

參考文獻：

[1] Lai YC,Tsai PS,Huang CJ.Effects of dexmedetomidine on regulating endotoxin-induced up-regulation of inflammatory molecules in murine macrophages[J].J Surg Res,2009,154(2):212-219.

[2] 王明友,張筱鳳.治療性內鏡逆行胰膽管造影術在高齡患者中的臨床應用[J].中國醫師雜志,2014,16(3):410-412.

[3] 李舒丹,金杭斌,張筱鳳,等.內鏡下逆行胰膽管造影對520例膽囊切除術后膽道疾病患者的診治分析[J].實用醫學雜志,2012,28(22):3802-3803.

[4] 陳曉琴,張其勇,劉雄昌,等.內鏡逆行胰膽管造影術并發癥的預防及診治措施[J].中國醫藥,2012,7(9):1121-1122.

[5] Eser O,Fidan H,Sahin O,et al.The influence of dexmedetomidine on ischemic rat hippocampus[J].Brain Res,2008,1218:250-256.

[6] Dederer H,Berger M,Meyer T,et al.Structure-activity relationships of acetylcholine derivatives with Lucilia cuprina nicotinic acetylcholine receptor α1and α2subunits in chicken β2 subunit hybrid receptors in comparison with chicken nicotinic acetylcholine receptor α4/β2[J].Insect Mol Biol,2013,22(2):183-198.

[7] Yang CH,Tsai PS,Wang TY,et al.Dexmedetomidine-ketamine combination mitigates acute lung injury in haemorrhagic shock rats[J].Resuscitation,2009,80(10):1204-1210.

[8] Maarouf J,Chen J.Dexmedetomidine attenuates remote lung injury induced by renal ischemia-reperfusion in mice[J].Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(10):1272-1278.

[9] Taniguchi T,Kurita A,Kobayashi K,et al.Dose-and time-related effects of dexmedetomidine on mortality and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in rats[J].Anesth,2008,22(3):221-228.

[10]Ma D,Hossain M,Arshad M,et al.Dexmedetomidine produces its neuroprotective effect via the alpha 2A-adrenoceptor subtype[J].Eur J Pharmacol,2004,502(1-2):87-97.

[11]Olutoye OA,Glover CD,Diefenderfer JW,et al.The effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy[J].Anesth Analg,2010,111(2):490-495.

[12]Ghali A,Mahfouz AK,Ihanam?ki T,et al.Dexmedetomidine versus propofol for sedation in patients undergoing vitreoretinal surgery under sub-Tenon′s anesthesia[J].Saudi J Anaesth,2011,5(1):36-41.

[13]Paul S,Bhattacharjee DP,Ghosh S,et al.Efficacy of intra-articular dexmedetomidine for postoperative analgesia in arthroscopic knee surgery[J].Ceylon Med J,2010,55(4):111-115.

[14]黃婭娟,高國燕.丙泊酚聯合瑞芬太尼在經食道超聲心動圖中的應用[J].中國醫師雜志,2013,15(10):1386-1389.

[15]Tan JA,Ho KM.Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients:a meta-analysis[J].Intensive Care Med,2010,36(6):926-939.

[16]邵偉棟,張興安,劉禮勝,等.靶控輸注丙泊酚復合舒芬太尼或瑞芬太尼用于腎移植手術的臨床研究[J].實用醫學雜志,2013,29(20):3331-3333.

[17]劉湘杰,顧文彤.不同濃度舒芬太尼復合丙泊酚對老年胸腹部手術患者的麻醉效果[J].中國醫藥,2013,8(4):531-532.

[18]Gu J,Sun P,Zhao H,et al.Dexmedetomidine provides renoprotection against ischemia-reperfusion injury in mice[J].Critical Care,2011,15(3):R153.

[19]Kocoglu H,Ozturk H.Effect of dexmedetomidine on ischmia-reperfusion injury in rat kidney:A histopathopathologic study [J].Rena Failure,2009,31(1):70-74.

[20]王香,顧達民,張科,等.右美托咪定對腹腔鏡下膽囊切除術患者血流動力學的影響[J].中國醫藥,2013,8(1):69-71.

[21]Gu J,Chen J,Xia P,et al.Dexmedetomidine attenuates remote lung injury induced by renal ischemia-reperfusion in mice[J].Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(10):1272-1278.

[22]Peng M,Wang YL,Wang CY,et al.Dexmedetomidine attenuates lipopolys accharide-induced proinflammatory response in primary microglia[J].J Surg Res,2013,179(1):e219-e225.

[23]Taniguchi T,Kidani Y,Kanakura H,et al.Effects of dexmedetomidine on mortality rate and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in rats[J].Crit Care Med,2004,32(6):1322-1326.