依托咪酯不同輸注速度對全麻誘導期肌陣攣的影響

魏 宇，董有靜

0 引言

依托咪酯是一種超短時效的非巴比妥類催眠性靜脈麻醉藥，麻醉效能強，起效快，蘇醒時間短[1]，經過一次臂腦循環即可入睡，誘導平穩、舒適，對呼吸循環影響輕微，并且具有遺忘現象，尤其適用于休克、心功能很差、高齡等患者的全麻誘導，因此在臨床上被廣泛應用[2]。依托咪酯達到睡眠所需的血漿藥物濃度是300～500 ng/mL。血漿濃度低于225 ng/mL時可以清醒。常用誘導劑量為0.3 mg/kg，起效迅速，每0.1 mg/kg的依托咪酯意識消失的時間約為100 s。然而，依托咪酯不良反應較多，如注射痛、淺表性血栓靜脈炎、肌陣攣、惡心嘔吐等。研究認為，不同劑量依托咪酯持續輸注對犬腎上腺皮質的抑制能力具有時間和劑量的依賴性，臨床影響及應用值得進一步研究與觀察[3]。注射痛可以通過給藥前注射20～40 mg利多卡因消除。肌陣攣不僅可以使機體能量消耗增加，血鉀改變，而且由于眼內壓升高可導致玻璃體脫垂。肌陣攣還可引發術后肌肉團疲乏甚至肌痛等一系列不良后果，對于急診飽胃的患者，肌陣攣能增加反流、誤吸的風險，還可干擾連續心電圖監測及其準確性。因此，降低肌陣攣的發生率有很重要的意義。本實驗通過給予不同注射速度的依托咪酯，研究其對肌陣攣的發生率和程度的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選取與分組 選取需要進行全麻婦科手術患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～60歲，BMI 18.5～23.9 kg/m2。隨機分成3組，每組30例。A組、B組、C組分別以0.9、0.45、0.23 mg/(kg·min)的速度輸注0.3 mg/kg的依托咪酯。排除標準：排除有嚴重心、肝、肺、腎等重要器官病變，有阿片類過敏史、顱內高壓、癲疒間和神經肌肉疾病等患者。

1.2 麻醉方法 三組患者術前24 h停用阿片類、鎮靜、鎮痛藥，入室后打開靜脈通路，待患者平穩10 min后，記錄患者血壓、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，以及患者基本信息。然后按照0.3 mg/kg計算需要依托咪酯的量。在麻醉誘導期，用輸注泵以不同速度靜脈輸注0.3 mg/kg的依托咪酯，觀察2 min，記錄肌陣攣的發生情況。然后給予順苯0.15 mg/kg、芬太尼0.1 mg、長托寧0.5 mg，并吸入6%的七氟醚誘導，2 min后進行插管。記錄給予依托咪酯后1、5、8 min時的MAP、HR。

2 結果

三組患者的年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 三組患者一般資料對比

肌陣攣的發生率：A組與B組比較差異有統計學意義(P<0.05)，C組與A組、B組比較差異均無統計學意義。B組患者發生肌陣攣以1、2級為主，A組、C組以2、3級為主。見表2。

表2 三組肌陣攣對比(例)

給藥后5 min三組患者血壓均上升，8 min后血壓下降，三組血壓比較差異無統計學意義。三組患者各時間點的HR與入室時比較差異無統計學意義，各組同一時間點的HR比較差異亦無統計學意義。見表3、表4。

表3 三組MAP對比(mmHg)

表4 三組患者HR比較(次/min)

3 討論

本研究證實，當依托咪酯注射速度為0.45 mg/(kg·min)時，與0.9 mg/(kg·min)比較，差異有統計學意義，表明速度為0.45 mg/(kg·min)的患者，其肌陣攣的發生程度最輕，發生率最低。因此，依托咪酯以0.45 mg/(kg·min)速度輸注時，對患者產生的不良反應越小。但各組MAP數據表明，誘導5 min時，各組MAP與入室時比較差異有統計學意義，考慮到由于依托咪酯沒有鎮痛作用，在窺喉和氣管插管引起的交感神經反射，引發血壓升高，而后由于麻醉效果，在8 min時各項生命體征逐漸恢復平穩，但各組心率在不同時間段差異無統計學意義。

依托咪酯使用過程中，通過術前給予鎮痛藥或者其他藥物，如阿片類、肌松藥物等均可以減少肌陣攣的發生，設定輸注速度可能會進一步降低肌陣攣的發生率，但仍待進一步研究證實。由于本研究選取的患者都是婦科患者，所以，性別的影響需要進一步研究。

綜上所述，依托咪酯在一定的輸注速度0.45 mg/(kg·min)下，肌陣攣的發生率可以顯著降低。而且對循環系統影響較小。因此，更加合理地利用術前用藥，選擇最佳的推注速度，可以減少肌陣攣的發生，保障誘導時患者的安全。

參考文獻：

[1] Toklu S,Iyilikci L,Gonen C,et al.Comparison of etomidate-remifentanil and propofol-remifentanil sedation in patients scheduled for colonoscopy[J].Eur J Anaesthesiol,2009,26(5):370-376.

[2] 莊心良,曾因明.現代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2003:409.

[3] Flynn G,Shehabi Y.Pro/con debate:Is etomidate safe in hemodynamically unstable critically ill patients[J].Crit Care,2012,16(4):227.

[4] Un B,Ceyhan D,Yelken B.Prevention of etomodate-related myoclonus in anesthetic induction by pretreatment with magnesium[J].J Res Med Sci,2011,16(11):1490-1494.

[5] Nyman Y,Von Hofsten K,Ritzmo C,et al.Effect of a small priming dose on myoclonic movements after intravenous anaesthesia induction with Etomidate-lipuro in children[J].Br J Anaesth,2011,107(2):225-228.

[6] Jae Moon Choi MD,In Cheol Choi MD.Pretreatment of rocuronium reduces the frequency and severity of etomidate-induced myoclonus[J].Journal of Clinical Anesthesia,2009,20:601-604.

[7] Forman SA.Clinical and molecular pharmacology of etomidate [J].Anesthesiology,2011,114(3):695-707.

[8] Bramwell KL,Haizlip J,Pribble C,et al.The effect of etomidate on intracranial pressure and systemic blood pressure in pediatric patients with severe traumatic brain injury [J].Pediatr Emerg Care,2006,22(2):90-93.

[9] Tobe SW,Clase CM,Gao P,et al.Cardiovascular and renaloutcomes with telmisartan,ramipril,or both in people at high renal risk:results from the ONTARGET and TRANSCEND studies[J].Circulation,2011,123:1098-1107.

[10]Esler MD,Krum H,Sobotka PA,et al.Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension ( The Symplicity HTN-2 Trial):a randomised controlled trial[J].Lancet,2010,376:1903-1909.

[11]Ri HS,Shin SW,Kim TK,et al.The proper effect site concentratin of remifentanil for prevention of myoclonus after etomidate injection [J].Korean J Anesthesiol,2011，61:127-132.

[12]Rippy MK,Zarins D,Barman NC,et al.Catheter-based renal sympathetic denervation:chronic preclinical evidence for renal artery safety[J].Clin Res Cardiol,2011,100:1095-1101.

[13]Symplicity HTN-1 Investigators.Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension:durability of blood pressure reduction out to 24 months[J].Hypertension,2011,57(5):911-917.

[14]鄧信林.不同方法預防依托咪酯誘導時肌陣攣的臨床觀察[J].實用醫學雜志,2010,26(5):888-889.

[15]徐鵬.預注布托啡諾對無痛胃鏡依托咪酯所致肌陣攣的影響[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(5):510-511.

[16]Hueter L,Schwarzkopf K,SimonM,et al.Pretreatment with sufentanil reduces myoclonus after etomidate[J].Acta Anaesthesiol Scand,2003,47:482.

[17]Mizrak A,Koruk S,Bilgi M,et al.Pretreatment with dexmedetomidine or thiopental decreases myoclonus after etomidate:a randomized,double-blind controlled trial[J].J Surg Res,2000,159(1):e11-e16.

[18]車昊.依托咪酯不同速度輸注對胸科手術患者麻醉誘導期肌陣攣的影響[J].心肺血管雜志,2012,31(4):478-481.