外傷性硬膜外血腫清醒患者的錐孔微創手術治療

郝特羅，吳朝輝，王 琳，李宗瑜，王俊立，王西成

（1.鞏義市人民醫院神經外科，河南 鞏義 451250；2.鄭州市第三人民醫院神經外科，鄭州 450001；3.鞏義市陽光醫院神經外科，河南 鞏義 451250）

外傷性硬膜外血腫是神經外科常見病之一，傳統治療方法是骨瓣開顱血腫清除術，操作復雜、創傷大、費用高。本研究采用錐孔抽吸血腫，加尿激酶（UK）溶凝引流的微創方法對56 例外傷性硬膜外血腫清醒患者進行治療，效果良好，報告如下。

1 臨床資料

2003 年2 月至2013 年5 月，選用56 例外傷性硬膜外血腫患者，其中鞏義市人民醫院32 例，鞏義市陽光醫院16 例，鄭州市第三人民醫院8 例。男43例，女13 例，年齡最小2 歲，最大82 歲，平均36.5歲。所選56 例患者均有頭痛且清醒，12 例煩躁，5例對側肢體輕癱。顱腦CT 檢查血腫量20～70 mL，平均32 mL。血腫部位：額部16 例，顳頂部29 例，頂部6 例，枕頂部5 例。傷后距錐孔時間：最短4 h，最長14 d。術后帶管時間最短1 d，最長7 d，平均3 d。

2 方法

一般從CT片上定位，如果血腫體積較小要求精度高，可在做CT 時定位。局部頭皮用1%利多卡因1～2 mL 浸潤麻醉，在擬定錐孔處用手術刀尖刺破頭皮，傷口長5～10 mm。選用顱錐，直徑3.5～6.0 mm，調節好長度，防止錐入過深。一般從靠近血腫中心部垂直錐入或從邊緣向中心部位斜形錐入，盡量避開腦膜中動脈走行處，尤其是盡量避免在蝶骨嵴附近錐入。特殊部位可選擇特殊錐法，比如額部特別是靠近前顱底的血腫，可經眼眉外側處錐入，使本來很小的瘢痕更不宜看出。頭皮出血可采用按壓法，必要時縫合1 針，還可以做固定引流管用，板障幾乎不出血。錐透顱骨內板即達血腫腔，拔出時顱錐常先流出部分血腫液體，也可沒有。將相應外徑的軟質引流管放入血腫腔，接上注射器抽吸，一般可抽出血腫量的1/3～2/3，此時患者頭痛立即減輕。勿過分追求一次抽凈。如果無活動出血，可當即向血腫腔內注入UK。大部分病例在抽吸后有血性液繼續少量溢出，待數小時后出血停止，向血腫腔內注射UK3～4 萬U，夾管3～4 h 放開，引流出陳舊性血腫液。每天注藥1～3 次（視血腫量和引流量之多寡），1～3 d 后復查CT，待血腫消失或少許殘留，即可拔除引流管，不必再抽吸，傷口不必縫合。對亞急性的血腫，特別是2 周后的血腫液化效果較好，錐孔后排出順利，不必注入UK。本組均為單一孔引流，也有人主張多孔引流［1］。

3 結果

50 例血腫完全消失或少許殘留。5 例拔管前仍有1/3～1/2 血腫殘留，其中1 例引流管保留7 d 仍有1/2 血腫，為避免感染被迫拔管。術后神經系統癥狀均有改善。1 例2 d 后癥狀加重，復查顱腦CT，血腫量沒有減少，改骨瓣開顱手術，術后痊愈。3 例術后頭痛減輕，1 d 后加重，復查CT 示血腫減少，但發現合并有腦挫傷，加用甘露醇治療癥狀減輕漸漸痊愈。1 例高齡患者術后5 d 出現精神癥狀，引流管已拔出，復查CT 未見再出血，血化驗確定低鈉血癥，補充電解質后癥狀消失。所有患者均未見感染、腦脊液漏等并發癥。

4 討論

硬膜外血腫是顱內最表淺的血腫，錐顱損傷腦的可能性很小，所以較顱內其他類型的血腫安全性更高。其次，硬膜外血腫時腦的原發傷往往較輕，本組所選均為清醒患者，可分次清除血腫。此法避免了常規手術的較大創傷，也避免了保守治療帶給患者長時間的頭疼和腦受壓的隱性損害。兒童不能配合或有恐懼感的患者需全身麻醉。如果腦受壓嚴重、意識喪失或有其他手術適應證（如顱骨凹陷），應行骨瓣開顱手術治療，盡快解除腦受壓。錐孔微創治療住院時間較開顱手術明顯縮短，一般拔管后無滲出就可以出院，費用明顯降低。

一般認為，錐孔抽吸距原出血時間越長，合并再出血的機會越少。王銀生等［2］認為12～72 h 后手術為妥，周海斌［3］則認為6～10 h 為宜［3］。本研究未對手術時機的選擇進行過多的考慮。減少首次抽吸量，也能減少再出血的機會，本研究僅抽出血腫的1/3～2/3，可避免使血腫腔減壓過甚、死腔過大、致出血增加。因后顱窩代償空間小，向血腫腔內注入止血藥的方法幕下血腫者應慎用。另，騎跨靜脈竇的血腫應避免使用此手術方法，顳葉血腫疑有腦膜中動脈主干損傷可能者也應慎用此法，本組改行手術1 例和錐孔后較多出血的5 例中的4 例均為顳葉血腫。

總之，對外傷性硬膜外血腫的清醒患者，錐孔抽吸加UK 溶凝引流是安全、有效、微創和經濟的治療方法。

［1］張文建，王建，李進芳，等.微創鉆孔置管尿激酶溶血治療硬膜外血腫31 例臨床療效觀察［J］.中華神經醫學雜志，2012，11（3）：276-278.

［2］王銀生，張中原，張久蛟，等.急性外傷性硬膜外血腫的微 創穿刺治療［J］.中國微創外 科雜志，2013，13（2）：175-177.

［3］周海斌.微創治療高血壓性腦出血110 例臨床分析［J］.中國實用醫刊，2009，36（1）：71-72.