131I 治療Graves 病甲狀腺功能亢進的療效

葉朝陽，王明芳，劉 欣，朱 娜

（湘雅萍礦合作醫院內分泌科，江西 萍鄉 337000）

Graves 病甲狀腺功能亢進（甲亢）是一種器官特異性自身免疫疾病，以彌漫性甲狀腺腫、高甲狀腺毒征以及甲狀腺自身抗體陽性為特征，我國人群患病率約1.2%［1］，約占所有甲狀腺功能亢進的85%［2］。Graves 病甲亢是由于患者循環血液中存在著IgG 抗體（人甲狀腺刺激免疫球蛋白TSI 或TSAb），它能結合并激活G 蛋白偶聯的促甲狀腺素受體（TSH），使得甲狀腺濾泡細胞肥大及增生，導致甲狀腺增生及甲狀腺素分泌增加。Graves 病甲亢的主要治療方法為抗甲狀腺藥物和131I 治療。近年來，131I 治療Graves 病甲亢呈上升趨勢，湘雅萍礦合作醫院采用131I 治療150例Graves 病甲亢，將其療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2004 年10 月至2011 年10 月，本院內分泌科采用131I 治療Graves 病甲亢150 例，男63 例，女87例；年齡14～66（32.1±12.4）歲，病程2～96（24.6±19.7）個月，隨訪時間3.0～60.5（22.4±13.1）個月。其中初發患者20 例（13.3%）；曾給予賽治（他巴唑）、丙基硫氧嘧啶等藥物治療者95 例（63.3%），已行甲狀腺次全切除12 例（8%），未經系統治療者23例（15.3%）；甲狀腺Ⅰ度腫大50 例（33.3%），甲狀腺Ⅱ度腫大70 例（46.6），甲狀腺Ⅲ度腫大30 例（20%），伴發突眼征者35 例（23.3%）。所有病例均符合Graves病甲亢的診斷標準［3］：1）臨床常見的甲亢癥狀和體征；2）體格檢查和影像學檢查顯示甲狀腺彌漫性腫大（少數病例可無明顯甲狀腺腫大）；3）血清TSH 水平降低，血清甲狀腺激素水平升高；4)眼球突出和其他浸潤性眼征；5）脛前黏液性水腫；6）甲狀腺球蛋白抗體（TRAb）或甲狀腺刺激抗體（thyroid-stimulating antibody，TSAb)陽性；7）甲狀腺攝131I 率增高。以上標準中，1）2）3）是診斷必備條件，4）5）6）7）項為診斷輔助條件，可進一步明確。以上不包括亞臨床甲亢。

1.2 治療方法

患者半個月內停用影響甲狀腺吸碘功能的食物與藥物。進行常規體檢和血、尿常規檢查，測定血清甲狀腺激素、促甲狀腺素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）、肝功能和心電圖。根據患者的甲狀腺吸碘率及甲狀腺質量計算131I 用量，公式為：131I劑量（MBq）=甲狀腺質量（g）×預計每克甲狀腺組織攝取131I 劑量（2.59～4.44 MBq）/最高吸碘率（%）。并結合患者的甲狀腺質地、131I 有效半衰期、病程、年齡、使用甲狀腺藥物情況對131I 劑量進行增減。給藥方法：為保障充分吸收，給予一次性空腹口服治療，服用131I 后2 h 才可進食。檢測三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。于治療后3、6、12 個月隨訪復查癥狀、體征、甲狀腺功能，TGAb、TRAb、血常規等。在隨訪3、12 個月時判定療效和不良反應發生情況。

1.3 療效評價

參考對131I 治療后療效評價的標準［3］進行療效判定。1）治愈：隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4 恢復正常。2）好轉：131I 治療后甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4 明顯降低，但未降至正常水平。3）無效：患者的癥狀和體征均無改善或反而加重，血清TT3、TT4、FT3、FT4 無明顯降低。有效率=（治愈+好轉）例數／總例數×100%。4）復發：131I 治療達痊愈標準之后，再次出現甲亢癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平再次升高。5）甲狀腺功能減低（甲減）：131I 治療后出現甲減癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平低于正常，TSH 高于正常（只有TSH 增高為亞臨床甲減；131I 治療后1 年內為早發甲減，1 年后為晚發甲減）。

2 結果

隨訪3 個月：治愈率為72%（108/150），好轉率為22.6%（34/150），有效率為94.6%（142/150），發生甲減者8 例（5.3%）；隨訪12 個月：治愈率為97.3%（146/150），發生甲減者10例，甲低發生率為6.7%。不良反應：有3 例Graves 病甲亢伴眼病患者出現突眼加重情況，經予以糖皮質激素對癥處理后，得以緩解。

3 討論

131I 治療Graves 病甲亢的療效通常依賴于所給予劑量的大小和個體因素影響，因而大多數學者主張采用計算劑量法給予個體化的劑量［4］。本文給予甲狀腺組織131I 劑量為2.59～4.44 MBq·g-1，具體依患者個體情況而定。針對重型患者療效不佳的情況，本研究通過核素掃描準確計算質量，在按照計算公式上限的基礎上，增加10%～20%的投入量；對于初發患者，一般采用內科保守治療至少3～6 個月，無效、不能耐受或依從性不佳的患者才采用131I治療。對于抗甲狀腺藥物過敏或出現肝損害的患者推薦外科手術治療，而嚴重肝功能損害的病例亦有研究采用人工肝的方法行131I 治療［5］。如患者強烈要求行131I 治療，在充分告知及簽署書面協議的情況下，在最低計算劑量的基礎上，投入量酌減5%～10%。

目前國內把131I 治療Graves 病甲亢后發生的甲減作為131I 治療的并發癥，在具體操作時也將甲減作為并發癥以書面告知患者，并取得患者及家屬的簽字，以示知情同意。Kita 等［6］把131I 治療甲亢的轉歸分為：甲亢、甲狀腺功能正常、甲減。其中甲狀腺功能正常+甲減=治愈，其認為晚發的甲減主要與自身免疫反應和甲亢的自然病程轉歸等因素有關，而與131I 治療劑量無關，故把甲減的轉歸列為治愈。筆者在跟蹤隨訪中發現晚發甲減呈上升的趨勢，且與年齡、性別、病情、病程無明顯相關性。把甲減作為131I 治療后的并發癥還是治療目標，目前還存在分歧，但筆者認為對于歷經內科保守治療無效或依從性差，外科手術治療后復發，女性無再生育愿望以及有并發癥的患者，建議其可接受甲減的結果。為保障患者生活質量，在大劑量131I 治療Graves 病甲亢時應加強患者隨訪，建議在治療后半年之內，每月復查1 次甲狀腺功能，以便盡早發現甲減。

糖皮質激素在131I 治療Graves 病甲亢中的應用。本研究考慮到糖皮質激素在穩定細胞膜和線粒體及減輕細胞水腫方面的作用，試著采用小劑量糖皮質激素10 mg·d-1，在治療前1 周至治療后1 個月減量停藥，亦可能是本研究中甲減發生率較低的原因之一，但因臨床病例太少，有待進一步研究證實。本研究中，有3 例Graves 病甲亢伴眼病患者出現突眼加重情況，經予以糖皮質激素對癥處理后，得以緩解。有報道［7］稱，少數患者治療前并發有精神障礙，治療后有加重反應，本研究中未發現相關病例。

總之，131I 治療Graves 病甲亢具有：1）方法簡便，患者容易接受；2）療效肯定，治愈率高，復發率低，甲狀腺體積明顯縮?。?）安全無創傷，無明顯不良反應；4）治療費用較低，效益高等明顯的臨床優勢，其臨床療效確切。

［1］陸再英，鐘南山.內科學［M］.7 版.北京：人民衛生出版社，2008：712-721.

［2］中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診斷指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進癥［J］.中華內科雜志，2007，46（10）：876-882.

［3］蔣寧一，匡安仁，譚建，等.131I 治療Graves 病甲亢專家共識：2010 年［J］.國際內分泌代謝雜志，2012，32（2）：137-144.

［4］Lind P.Strategies of radioiodine therapy for Graves’ disease［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2002，29（S2）:S453-S457.

［5］張青，張慶，張倫理，等.131I 聯合分子吸附再循環系統人工肝治療Graves 甲亢并重度肝臟損害［J］.南昌大學學報：醫學版，2012，52（2）：23-24.

［6］Kita T，Yokoyama K，Kinuya S，et al.Single dose planning for radioiodine-131therapy of Graves’ disease［J］.Ann Nucl Med，2004，18（2）：151-155.

［7］王勤奮，張承剛，趙曉斌，等.1 003 例Graves 病131I 治療臨床分析［J］.中華核醫學雜志，2005，25（2）：108-110.