310份藥品說明書中兒童用藥情況分析

石 焱，高 雪，劉 晉，相 坤

0 引言

藥品說明書是指導臨床用藥的技術性資料，它包含了藥品有效性、安全性等信息，是藥品正確服用的法定依據[1]。據調查顯示，90%以上的患者在第一次使用藥品前都要閱讀說明書，尤其是給兒童用藥更是如此[2]。兒童的生理、病理情況與成人相比存在較大差異，藥品說明書中對兒童用藥的指導尤為重要。本文對我院常用的310種藥物的說明書進行統計分析，參考《藥品說明書和標簽管理規定》、《化學藥品、中成藥非處方藥說明書規范細則》、《化學藥品和生物制品說明書規范細則》等規定，探討了藥品說明書中兒童用藥內容的重要性和必要性，為進一步規范藥品說明書中兒童用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院門急診和住院患者常用藥品的說明書310份，包括西藥說明書212份(占68.4%)，其中西藥口服制劑122份(占39.4%)，西藥注射制劑90份(占29.0%)；中成藥處方98份(占31.6%)，其中中成藥口服制劑85份(占27.4%)，中成藥注射制劑13份(占4.2%)。

1.2 方法 依據《中華人民共和國藥品管理法》、《藥品說明書和標簽管理規定》、《化學藥品、中成藥非處方藥說明書規范細則》和《化學藥品和生物制品說明書規范細則》的相關規定，對說明書內容進行統計分析。統計內容包括準確標示兒童可用的(其中包括直接給出劑量的，以年齡標注用量的，以體重標注用量的，以年齡和體重標注用量的)、兒童禁用的、兒童慎用的、尚不明確的、酌減或遵醫囑的、未列此項等。

2 結果

2.1 我院310份藥品說明書中關于兒童用藥的標示情況 見表1。

2.2 準確給出兒童劑量的79份藥品說明書中具體用法用量的標示情況 見表2。

2.3 兒童用藥不明確的說明書有80份，對此類說明書醫生使用方法調查情況 見表3。

表1 藥品說明書中關于兒童用藥的標示情況(份，%)

表2 準確給出兒童劑量的說明書中用量的標示情況(份，%)

表3 兒童用藥不明確的說明書醫生使用方法調查情況(份，%)

3 討論

3.1 藥品說明書中兒童用法用量標示率低 藥品說明書中用法用量的標示情況直接影響到臨床用藥的安全與效果。統計結果顯示，在所有調查的說明書中只有25.5%準確標明兒童的用法用量，其他的則只標注遵醫囑、酌減、慎用、尚不明確等含糊字樣。在這種情況下，對兒童用藥指導性意義不大，難以準確把握兒童用藥程度，以致醫生往往只是憑經驗用藥，容易對兒童用藥造成傷害，從而導致了兒童用藥不良反應發生率的升高。據資料顯示，2004年就有美國專家分析，18 000多名入院患者中6.5%因不良反應而住院[3]，如果說明書中的用法用量書寫不清楚，更容易增加臨床不良反應的發生率，給臨床用藥帶來隱患。

3.2 用法用量的標注方式不夠規范 在標注用法用量的說明書中，準確給出用法用量的僅占25.3%，其他大部分是以年齡或體重標示用量的，這部分說明書中，有的對年齡段的表述不一，如兒童、小兒、幼兒、嬰幼兒等多種表述。這種模糊的表述很容易使醫務人員及患者在用藥時產生誤導，藥品說明書應盡量用規范的學術用語來描述兒童的年齡階段，以避免產生不必要的用藥誤導。如：某小兒氨酚黃那敏顆粒，用法用量中標注：溫水沖服，年齡1～3歲、體重10～15 kg、一次用量0.5～1袋。雖然分別針對年齡和體重標注了用量，但因標注的年齡、體重范圍較大，很難掌握合理用量。一日3次的標注太過籠統，是早、中、晚各服1次，還是每8 h 1次，容易造成理解偏差[4]。再如氟喹諾酮類藥物的使用，有的藥品說明書標注為“18歲以下禁用”，有的為“18歲以下不宜使用”，有的為“兒童資料不完全，請醫師權衡利弊后使用”。

以上說明書的標注方式不規范，不利于臨床用藥安全，也會增加不良反應的發生率。每年我國因不良反應住院者達250萬，死亡19.2萬，國內兒童用藥不良反應的平均發生率為12.9%，其中新生兒為24.4%[5]，由于兒童用藥的復雜性和特殊性，國內針對兒童用藥尚未形成統一、規范的安全標準，而臨床上普遍采用的按千克體重計算或是按年齡(1～3歲用成人用量的1/6；3～7歲用成人用量的1/3；7～12歲用成人用量的1/2；12歲以后可以按成人用量用藥[6])計算兒童藥量的方法難以把握兒童的用藥程度，如按體重計算兒童用藥劑量的方法，這樣會使肥胖兒童可能在很小的年齡就達到了成人劑量，或是把兒童當成縮小的成人看待，忽視了兒童特殊的生理條件，各個器官尚未發育完善，更容易出現藥物的毒副作用，增加了兒童用藥的風險，安全性值得推敲。

3.3 兒童用藥項內容缺失嚴重 由統計結果可知，在310份藥品說明說中，26.1%的說明書中沒有兒童用藥項的標示，其中以中成藥占多數，達到了23.6%。中成藥成分復雜，很多中成藥含有鞣質、生物堿、揮發油、苷類及無機鹽成分，可能加重嬰幼兒的肝臟負擔，損害肝功能[7]。此外，許多中成藥類感冒藥含有馬來酸氯苯那敏、麻黃堿等成分，這些都是兒童用藥的警惕性成分。如患者邵某某，男，5個月11 d，患有毛細支氣管炎，醫師給予馬來酸氯苯那敏治療，但是世界衛生組織(WHO)制定的《世界衛生組織兒童基本藥物標準清單》明確指出：馬來酸氯苯那敏1歲以上的兒童可以使用[8]。如果醫生在不了解其全部成分及屬性的情況下，隨意予1歲以下的兒童使用，容易導致兒童用藥后不良反應的發生。

3.4 兒童用藥不明確的藥物臨床用藥情況 此次調查中，310份藥品說明書中兒童用藥標注尚未明確的有80份，占25.8%，所占比例很高，對于此類說明書，調查我院實際用藥情況，主要分為不使用、上報醫院、查找相關文獻、書籍以及參看其他廠家的藥品說明書等。醫生對兒童用藥中用量不明確的說明書，41.3%會選擇上報給醫院，醫院藥事管理與藥物治療學委員通過小組會議進行討論并決定該類說明書的藥物如何使用，再將討論結果通知給各臨床醫生；40%的醫生選擇不使用；10%的醫生選擇參看其他廠家的藥品說明書再使用；也有8.7%的醫生會通過學習，查找相關文獻、書籍等資料進行參考后再使用。

對于參看其他廠家的藥品說明書的使用情況，有數據顯示，醫藥市場上的部分說明書雖通用名相同，卻因生產廠家不同，其說明書中的用法用量、適應證、禁忌證及注意事項等也不同，需要引起臨床工作者的重視，若用藥不慎，可能會引起嚴重的后果。如：鹽酸氨溴索口服溶液，用法用量1：口服；本品最好在進餐時間服用，成人及12歲以上的兒童每次10 mL，每日2次。用法用量2：飯后口服，成人和12歲以上兒童，每次10 mL(30 mg)，每日3次；無論成人或兒童，長期服用者可減為每日2次。雖然藥品的通用名、分子結構相同，但是廠家說明書的用法用量描述不同，可能會給臨床用藥帶來隱患，容易產生不良反應。國家不良反應監測中心曾報告，在2011年1月1日至2011年12月31日期間，國家藥品不良反應監測中心對鹽酸氨溴索的不良反應/事件報告分析顯示，該產品在臨床上存在不合理使用的現象，此現象在兒童病例中尤為突出。79例兒童嚴重不良反應/事件的病例報告中，用藥劑量超出鹽酸氨溴索劑量范圍的有51例，占嚴重病例的64.56%。可見不同廠家的說明書有的用法用量不盡相同，應慎重選擇使用。

對于查找相關文獻、書籍使用藥物的超說明書用藥情況，有數據顯示，我國兒童用藥有50%是超說明書用藥[5]，對此狀況，有學者認為，藥品說明書中的注冊用法，如果無法滿足臨床治療的需要，臨床就可能采用說明書之外的指南用法或經驗用法，以取得最佳治療效果[9]。如：嗎替麥考酚酯分散片說明書上已批準的適應證：可用于接受同種異體腎臟或肝臟移植的患者中預防器官的排斥反應，應該與環孢素和腎上腺皮質激素同時應用。但是說明書之外可用于治療兒童狼瘡性腎炎，劑量是按17～42 mg/(kg·d)[10]。FDA也于1982年就表明了“藥品說明書之外用法”的立場[11]，表示“不強迫醫師必須完全遵守官方批準的藥品說明書用法”，若為了患者利益，無欺騙行為，有專家意見或臨床對照研究支持，那么“藥品說明書之外的用法”則是合理的。由此可見，對于說明書中兒童用藥處不明確的藥物的使用情況值得進一步思考、研究。

4 建議

4.1 及時更新藥品說明書的內容 隨著醫藥科技的不斷發展，藥品說明書往往滯后于醫學發展，無法完全匹配實踐經驗總結得來的治療方法，這一點已成為不可爭議的事實。醫藥科學是實踐科學，在臨床實踐中，藥品的說明書更新較慢，其適應癥和用法用量僅代表一般的、常規的學術狀態，這就使得超說明書用藥現象的出現不可避免，而且常常出現在兒童用藥領域。藥品說明書的更新又是一個過程漫長而且耗資巨大的工程，這導致許多藥品生產企業對此積極性不高，希望有關部門能加強審查力度和監管力度，要求藥品生產企業定期對藥品說明書的內容進行修訂，保證其科學性、合理性和有效性，在制定藥品說明書時，應完整標注項目，關注特殊人群用藥安全，明確用法用量，及時更新說明書，并在修訂后的說明書中用明顯的字體表明新增加的內容[12-13]。一份完善、全面、準確及時的藥品說明書是醫師用藥和藥劑師指導患者使用藥物的主要依據，可以保障用藥安全，也可減少藥物不良反應的發生。

4.2 參考《中國藥典臨床用藥須知》中的適應證、用法用量等 《中國藥典臨床用藥須知》中的適應證、用法用量等內容是藥品生產企業編寫藥品說明時的重要參考資料，藥品監督管理部門和藥品生產企業應切實提高藥品說明書的臨床用藥指導作用，以指導臨床安全合理用藥。

4.3 鼓勵開發兒童適用規格劑型的藥品 由于兒童適用規格、劑型的藥品較少，兒童用藥面臨著比成人更多的問題，在《中國新藥使用全集》中新藥品種2 275種(含中藥)，其中兒童用藥僅40種[4]。但由于研發兒童用藥新產品投入大，周期長，且銷售風險大，利潤相對較低，醫藥企業及科研單位對兒童用藥的研究和生產積極性不高，同時，藥品進行兒童臨床研究的難度較大，這直接導致了兒童藥物新劑型研發的落后。這種狀況不僅增加了兒童藥品不良反應發生率，也給患兒、家屬及醫護人員用藥時帶來不便。藥品監督管理部門應引起高度重視，加大扶持力，在政策上激勵企業研發兒童專用藥品，鼓勵醫院及科研單位收集兒童用藥信息，加強和推進兒童臨床試驗研究，促進兒童用藥的安全和有效。

4.4 加強對兒童用藥的監管，提高兒童合理用藥水平 醫生在為兒童開具處方時，應盡量按照說明書標注的適應證、用法用量進行，對說明書中未涉及或不規范的內容，醫生應根據臨床用藥須知、臨床路徑等有關資料進行核對比較，做出正確的用藥指導，并詳細告知患者家屬其用法與說明書不一致之處。藥師在發藥時，應嚴格做到“四查十對”，并做出正確的用藥指導。

4.5 完善臨床藥學服務內涵，加強臨床藥師的職責 增加兒科臨床藥師，指導家長如何正確使用藥物，如何區別餐前、餐后、空腹或睡前服用及哪些藥物不能與果汁或其他食物同時服用等，通過對家長開展藥物安全教育以適當減少藥品不良反應的發生[14]，使兒童得到最佳的藥物治療。同時鼓勵臨床藥師積極參與藥品的臨床試驗，及時將臨床上所收集到的藥品安全相關信息反饋給相關部門或相關企業，從而使企業能夠獲得更加全面的藥品安全信息，也為臨床用藥安全提供更有利的保障[15]。

參考文獻：

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