小劑量糖皮質激素布地奈德吸入在支氣管哮喘治療中的應用

王 勇，應秀娟

0 引言

支氣管哮喘是一種常見病、多發病，頻繁發作可嚴重影響患者生活質量，如果治療不及時、不規范，甚至可能致命。規范科學地選擇治療藥物能很好地控制哮喘癥狀，患者的工作與生活幾乎可以不受影響[1]。治療支氣管哮喘的常用藥物包括糖皮質激素、β2受體激動劑、白三烯拮抗劑及茶堿等藥物，給藥方式包括口服、注射、貼劑及吸入等。糖皮質激素由于具有快速、強大的非特異性抗炎與抗免疫作用，已被廣泛應用于臨床治療中；吸入療法由于僅作用于局部，在保證治療效果的同時，藥物不良反應較小[2]。但長期大量吸入糖皮質激素會產生呼吸道感染、鼻竇炎等眾多不良反應，許多患者甚至因無法忍受不良反應而放棄治療。本研究將小劑量吸入糖皮質激素應用于臨床治療中，通過觀察臨床癥狀控制情況，探討小劑量吸入療法在支氣管哮喘臨床治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年5月至2012年5月我院共收治支氣管哮喘患者98例，男54例，女44例，年齡18～75歲。參考中華醫學會制定的《支氣管哮喘防治指南(2003版)》，98例患者均確診為支氣管哮喘。未見糖皮質激素使用禁忌證，治療前4周未使用糖皮質激素、β2受體激動劑、白三烯拮抗劑及茶堿等藥物。按照分層隨機分組法，將98例哮喘患者分為觀察組與對照組。觀察組63例，男35例，女28例，平均年齡(47.5±2.6)歲，哮喘病史3～11年，平均病程(6.2±1.9)年，輕度患者21例，中度患者34例，重度患者19例，患者FEV1在50%～80%預計值之間；對照組35例，男19例，女16例，平均年齡(45.6±3.1)歲，哮喘病史2～9年，平均病程(5.4±2.3)年，輕度患者10例，中度患者17例，重度患者9例，患者FEV1在50%～80%預計值之間。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者在發作期間給予口服潑尼松5 mg(1次/d)，口服茶堿控釋片0.2 g(2次/d)，吸入沙丁胺醇氣霧劑200 μg(3次/d)；患者處于緩解期則不給予藥物[3]。觀察組每晚吸入小劑量布地奈德粉霧劑200 μg；當患者處于發作期時，給予吸入沙丁胺醇氣霧劑200 μg(3次/d)；兩組患者均接受1年以上的治療，治療1年后停藥，觀察1個月內復發情況[4]。

1.3 觀察指標及療效判斷 采用肺功能檢測儀觀察兩組患者治療前后FEV1、FEV1占預計值比例[5]；采用淺快呼吸法檢測兩組患者氣道阻力(Raw)與氣道傳導率(Gaw)。采用組胺吸入計量法觀察患者BHR改變。當支氣管激發試驗中FEV1下降20%，患者累積吸入組胺量<7.8 μmol時可判斷為BHR。根據累積吸入組胺量大小可將BHR分為3級，其中吸入組胺量<0.5 μmol為BHR重度患者，吸入組胺量0.6～1.5 μmol為中度患者，吸入組胺量1.6～3.0 μmol為輕度患者。采用化學發光法檢測患者血漿皮質醇濃度，并給予促腎上腺皮質激素(ACTH)刺激后，檢測兩組患者經刺激后的血漿皮質醇濃度，從而判斷下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPAA)功能抑制情況[6]。參考中華醫學會制定的《哮喘癥狀控制的標準》，將臨床治療效果分為3類：完全控制：患者未見夜間癥狀、活動受限及急性發作，白天癥狀或需要使用緩解藥物≤1次/周，FEV1正常或≥80%以上；部分控制：患者可見夜間癥狀發作及活動受限，但夜間癥狀發作次數及活動受限程度顯著減輕，白天癥狀或需要使用緩解藥物2～3次/周，FEV1<正常值但升高≥15%以上；未控制：患者以上觀察指標經治療后未見改善，甚至惡化[7]。完全控制+部分控制=臨床總有效。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肺功能情況比較 兩組肺功能情況比較見表1、表2。結果表明，觀察組FEV1、FEV1占預計值比例、Raw與Gaw肺功能觀察指標均顯著優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效及BHR情況均顯著優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

2.3 HPAA功能抑制情況比較 觀察組治療前血漿皮質醇濃度為(317.7±54.9)nmol/L，治療后濃度為(324.5±43.8)nmol/L，治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療前經ACTH刺激后血漿皮質醇濃度為(371.2±37.5)nmol/L，治療后經ACTH激發的血漿皮質醇濃度為(366.2±45.8)nmol/L，治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果表明，小劑量布地奈德吸入治療支氣管哮喘不會出現HPAA功能抑制而增加不良反應的發生幾率。

表1 兩組FEV1、FEV1占預計值比例比較

表2 兩組Raw與Gaw肺功能觀察指標比較

表3 兩組臨床療效比較(例，%)

表4 兩組BHR情況比較(例，%)

3 討論

支氣管哮喘是一種嚴重影響患者身心健康的常見病、多發病，如果治療不及時、不規范可能致命，而規范化治療可使80%的哮喘患者疾病得到很好的控制，工作、生活幾乎不受疾病的影響。哮喘的發病機制目前還不完全清楚，已知的原因包括變態反應、氣道慢性炎癥、氣道高反應性、遺傳機制、呼吸道病毒感染和氣道重構等[10]，以上原因可以單獨作用，也可幾個因素共同起作用。支氣管哮喘僅靠單純的藥物治療難以發揮很好的效果，臨床治療通常采取綜合治療手段，如避免接觸過敏原、特異性免疫治療及患者教育等，在以上綜合治療基礎上，規范化的藥物治療仍是主要手段，尤其對于急性發作患者要盡早給予藥物治療。常用的治療藥物根據作用機制分為控制藥物和緩解藥物，控制藥物是需要長期每天服用的藥物，其主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，如吸入糖皮質激素、白三烯調節劑、長效β2-受體激動劑及抗IgE抗體等[11]；緩解藥物是指按需使用的藥物，其主要是通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，如速效吸入β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動劑等，在以上兩大類藥物中，糖皮質激素是最為常用、效果較好的一類藥物，但長期大量使用會出現明顯的全身不良反應，包括皮膚瘀斑、HPAA功能抑制和骨密度降低等，大量吸入的給藥方式還會產生呼吸道感染、鼻竇炎、咽炎等局部不良反應[12]，因此，糖皮質激素的臨床使用受到一定程度限制。

本研究將小劑量吸入布地奈德應用于支氣管哮喘的臨床治療中，結果顯示，觀察組患者FEV1、FEV1占預計值比例、Raw與Gaw等肺功能指標顯著優于對照組，同時觀察組的臨床總有效率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義。表明觀察組采用小劑量吸入布地奈德后，控制臨床癥狀的效果較好。由于長期使用糖皮質激素類藥物會產生不良反應，本研究觀察了患者治療前后血漿皮質醇濃度及經ACTH激發后的濃度，結果顯示，無論是治療前后還是經ACTH激發的治療前后，患者血漿皮質醇濃度變化無明顯差異，說明小劑量布地奈德不會抑制HPAA功能，可能減少由此誘發的一系列不良反應[13]。

布地奈德是一種高效局部抗炎的糖皮質激素類藥物，能增強內皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩定性，抑制免疫反應，降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質的釋放減少、活性降低，并能減輕抗原抗體結合時激發的酶促過程，抑制支氣管收縮物質的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應[14]，常用于治療糖皮質激素依賴性或非依賴性支氣管哮喘及哮喘性慢性支氣管炎。但急性、亞急性及長期毒性研究發現，長期使用本品會發生喉部刺激、咳嗽、聲嘶等局部不良反應，發生皮疹、接觸性皮炎、蕁麻疹、血管神經性水腫和支氣管痙攣等變態反應。布地奈德的不良反應發生率較其他糖皮質激素弱，并且上述不良反應的發生率與使用劑量呈顯著正相關。因此，臨床治療中，只要控制好使用劑量，就能顯著降低HPAA功能抑制導致的一系列不良反應的發生率[15]。

綜上所述，小劑量長期規律地吸入布地奈德粉霧劑，能顯著改善患者肺功能，使患者BHR長期處于低水平，達到控制臨床癥狀、延長哮喘緩解期及減緩疾病進程的治療目的，最終期望哮喘患者的氣道慢性病變結構逐漸恢復正常，并預防哮喘再次發作；同時，由于小劑量吸入方式，在保證局部強抗炎作用同時，能減少全身吸收，因而對HPAA的功能抑制較低，呼吸道感染、鼻竇炎、咽炎等局部及全身不良反應的發生率大大降低，小劑量吸入布地奈德在臨床中具有重要的應用價值。此外，本研究結果提示，支氣管哮喘治療藥物在臨床使用中均有一定的局限性，使患者在獲得治療效果時還會產生不同程度的不良反應，如何最大效率地應用其治療作用，避免其產生不良反應尤為關鍵[16]，通過改變給藥劑量、給藥方式或聯合用藥等途徑，能獲得較為滿意的臨床治療效果，為支氣管哮喘的治療提供了新的思路。

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