不同給藥方案治療糖尿病合并高血壓患者的臨床療效

黃良燕，周如明

0 引言

糖尿病(DM)與高血壓均是誘發心血管意外的高危因素，兩者合并會使心血管意外發生率及死亡率顯著增高，但臨床中兩類疾病常常并發，研究顯示，高血壓患者中DM并發率或者DM患者中高血壓的并發率均高于普通人群[1-2]。雖然這兩類疾病發病機制不同，但常常互相影響，如DM對具有升壓作用的血管緊張素較敏感，DM引起的腎損害可致血壓升高；DM患者血糖高、血粘度高，導致的血管壁受損、血管阻力變大，均易誘發高血壓。因此，在DM合并高血壓患者的臨床治療中[3-4]，在積極控制血糖的同時，也要采取降壓措施。本研究通過觀察不同抗高血壓藥物的聯合應用效果，探討糖尿病合并高血壓降壓藥物的合理選擇與應用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2012年1-12月我院共收治DM合并高血壓患者153例，男89例，女64例，年齡50～75歲。參考1999年WHO制定的糖尿病診斷標準[5]及《中國高血壓防治指南要點(2005版)》，153例患者均確診為DM合并高血壓。按照分層隨機分組法將153例患者分為2組。觀察組95例，男57例，女38例；平均年齡(53.7±2.5)歲；糖尿病史2～10年，平均病程(5.2±1.5)年；糖化血紅蛋白(HbA1c)：8.3%±1.2%；高血壓病史3～12年，平均病程(7.1±1.6)年；一級高血壓42例，二級高血壓53例；平均SBP為(154.8±7.4)mmHg，平均DBP為(97.5±3.4)mmHg；尿微量白蛋白150～300 mg/L患者37例。對照組58例，男32例，女26例；平均年齡(50.9±3.3)歲；糖尿病史2～8年，平均病程(4.8±1.7)年；HbA1c：8.2%±1.3%；高血壓病史4～11年，平均病程(6.7±1.8)年；一級高血壓36例，二級高血壓22例；平均SBP為(151.6±8.7)mmHg，平均DBP為(95.8±6.1)mmHg；尿微量白蛋白150～300 mg/L患者19例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予口服降糖藥物：瑞格列奈片，0.5 mg/次，3次/d；口服二甲雙胍片，500 mg/次，3次/d。經2周洗脫期后給予不同抗高血壓藥物組合治療。對照組給予硝苯地平緩釋片20 mg，1次/d；治療4周后坐位血壓>140/90 mmHg，將硝苯地平緩釋片加至40 mg；8周后血壓未達到<130/80 mmHg，可加入β受體阻滯劑或小劑量利尿劑[6]，直到血壓降到正常水平。觀察組給予厄貝沙坦片+硝苯地平緩釋片，口服厄貝沙坦片初始劑量(150 mg)，1次/d；硝苯地平緩釋片20 mg，1次/d。治療4周后坐位血壓>140/90 mmHg，將厄貝沙坦片加至300 mg，1次/d；硝苯地平緩釋片加至40 mg，1次/d；8周后血壓未達到<130/80 mmHg，可加入β受體阻滯劑或小劑量利尿劑。兩組患者經治療血壓穩定后，按照血壓穩定時的用藥組合持續用藥12周以上，并采用低鹽、糖尿病飲食、戒煙等健康生活方式[7]。

1.3 觀察指標及療效判斷 治療12周后，兩組患者治療前后血壓變化及差值及兩組患者空腹血糖(FBG)、HbA1c、餐后2 h血糖(2hPBG)和空腹血漿胰島素(FINS)，通過以上指標評價血糖控制情況，同時記錄不良反應發生率；采用糖尿病患者特異性生活質量量表(DSQL)評價兩組患者生活質量。該量表從軀體功能、社會活動、日常活動、情感4個維度進行評價，各維度采用5級計分制，評價得分≤3分為優，其他維度得分相加為總體健康得分，總體健康得分≤12分為優。臨床療效判斷標準：顯效：SBP下降≥15 mmHg，或下降至控制目標(<130/80 mmHg)，尿微量白蛋白150～300 mg/L的患者血壓<125/75 mmHg，2hPBG≤10.0 mmol/L；有效：SBP下降<15 mmHg，或DBP下降≥30 mmHg，餐后2 h血糖≤12.0 mmol/L；無效：血壓和血糖未見改善。顯效+有效=總有效。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血壓及血糖情況比較 觀察組血壓與血糖控制情況均顯著優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組血壓改善情況比較

表2 兩組血糖改善情況比較

2.2 兩組療效及生活質量比較 觀察組臨床療效及DSQL生活質量評分均顯著優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組療效比較(例，%)

表4 兩組生活質量比較

2.3 不良反應 觀察組、對照組的不良反應發生率分別為5.3%(5/95)、6.7%(4/58)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.074，P=0.083)。發生的不良反應無需停藥治療，均自行緩解，表明加用厄貝沙坦片后提高臨床療效的同時，未影響治療的安全性。

3 討論

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙導致的代謝性疾病，以持續的高血糖為主要特征，長期糖代謝紊亂會導致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經系統的損害或功能障礙，同時也是心血管意外事件的高危因素，并且，糖尿病常常并發高血壓[8]。Khann等[9]研究發現，糖尿病患者并發高血壓的幾率是普通人群的2～3倍，兩者均是心血管意外事件的高危因素，兩者并發會使心血管意外事件發生率及死亡率升高3～7倍以上。因此，針對合并癥的治療，不僅要控制血糖，也要控制血壓，其中高血壓的治療較難，也更為重要。糖尿病患者死亡病例大部分由心血管意外事件及腎損傷導致，而高血壓是誘發心血管意外及腎損害的關鍵因素，且誘發糖尿病其他并發癥的幾率也大大增加。研究資料顯示，糖尿病患者血壓要控制在130/80 mmHg以內，而對于一些腎功能已有損傷的患者血壓要控制在125/75 mmHg以內。與非糖尿病患者選擇高血壓藥物有所不同的是[10]，對于DM合并高血壓患者，合理的降壓藥不僅要降低患者血壓，還要兼顧治療合并癥及器官功能損傷。臨床上常用的抗高血壓藥物包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑及β受體阻滯劑等，其中，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不僅能降壓，還能防止和改善糖尿病腎病的發生發展。本研究將血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—厄貝沙坦片應用于臨床治療中，觀察組患者加用厄貝沙坦片后臨床療效明顯。通過研究其作用機制發現，腎素-血管緊張素系統(RAS)與DM及DM所致外周作用、胰島本身的作用有顯著關系。厄貝沙坦片通過阻斷RAS，改善外周組織的胰島素抵抗，從而增加外周組織對葡萄糖的攝取。Johnson等[11]研究發現，胰腺中有局域性的RAS，小鼠胰島中有AT受體、ACE及血管緊張素原等RAS成分表達。厄貝沙坦能阻斷胰島中的RAS成分表達，從而改善β細胞的功能失調，促進胰島素的分泌。硝苯地平緩釋片對于糖代謝和脂代謝沒有影響，但其可延緩動脈硬化的發展。硝苯地平緩釋片可抑制活性氧簇，減少趨化因子和可溶性黏附分子的產生[12]，達到減少RAGE和炎癥介質過度表達的目的。兩藥聯用通過不同作用機制產生協同治療作用，可有效增強和延長降壓作用，同時降低降壓藥物的不良反應。觀察組患者治療后SBP為(123.2±5.7)mmHg，DBP為(76.8±3.9)mmHg，基本已經達到《中國高血壓防治指南》中對于DM合并高血壓的要求。

綜上所述，厄貝沙坦片能顯著提高糖尿病合并高血壓的臨床治療效果，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在有效控制血壓的同時，還能改善外周組織的胰島素抵抗。

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