丙帕他莫復(fù)合異丙酚用于宮腔鏡的臨床觀察

郭最華，何根華，周海慧，鄭 芳

0 引言

宮腔鏡手術(shù)是婦科疾病診斷和治療的常見方法，具有見效快、可視性強(qiáng)、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于門診手術(shù)室[1-2]。婦科腹腔鏡手術(shù)中，多數(shù)為中老年女性患者，年齡相對偏大，并且合并癥相對較多，術(shù)前宮頸管擴(kuò)張、術(shù)中宮頸牽拉、手術(shù)切割等操作，都會(huì)強(qiáng)烈刺激宮頸、宮體的神經(jīng)末梢，使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的痛感和不適感，甚至刺激盆腔交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)，導(dǎo)致患者心率減慢，血壓下降，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響著手術(shù)的順利開展[3]。異丙酚作為宮腔鏡手術(shù)常用的麻醉藥物，但是單一異丙酚麻醉用藥的鎮(zhèn)痛效果不理想，還可能造成麻醉藥物劑量過大，造成呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，增加麻醉意外事件發(fā)生的概率和風(fēng)險(xiǎn)[4]。所以，目前多采用異丙酚復(fù)合藥物麻醉方式，增加鎮(zhèn)痛麻醉效果，還可以減少單一麻醉藥物的給藥劑量，減少麻醉意外事件和并發(fā)癥的發(fā)生率，提高麻醉的安全性[5-6]。據(jù)報(bào)道，異丙酚聯(lián)合芬太尼、地西泮等藥物應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)麻醉，其中聯(lián)合芬太尼的鎮(zhèn)痛效果相對較好，但是對于中老年患者容易造成呼吸抑制，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用范圍，而聯(lián)合地西泮進(jìn)行宮腔鏡麻醉手術(shù)時(shí)，地西泮由于無鎮(zhèn)痛藥理作用，整個(gè)手術(shù)過程中的麻醉效果不夠理想，甚至影響手術(shù)的順利完成[7]。鹽酸丙帕他莫為非甾體類鎮(zhèn)痛藥，是對乙酰氨基酚的前體藥物，具有解熱、鎮(zhèn)痛等藥理作用，進(jìn)入人體后被血漿酯酶水解，產(chǎn)生對乙酰氨基酚，通過抑制中樞環(huán)氧酶(COX)活性、減少前列腺素(PGE)合成等方式，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[8]。但鹽酸丙帕他莫應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛文獻(xiàn)的報(bào)道較少[9]。我院應(yīng)用丙帕他莫復(fù)合異丙酚用于門診宮腔鏡手術(shù)，取得了較好的臨床效果和較高安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院婦產(chǎn)科門診無痛宮腔鏡手術(shù)患者100例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～44歲，平均(35.2±12.1)歲，體重38～71 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對阿片類藥物和異丙酚過敏者。按照數(shù)字表隨機(jī)分為丙帕他莫組(A組)和芬太尼組(B組)，每組50例。A組年齡18～44歲，平均(36.7±11.3)歲，體重(49.7±11.2)kg，手術(shù)時(shí)間(8.5±1.2)min；B組年齡19～43歲，平均(34.9±10.1)歲，體重(50.3±10.4)kg，手術(shù)時(shí)間(8.1±1.7)min。兩組患者年齡、體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 常規(guī)術(shù)前禁食6 h。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，面罩吸氧，連接多功能監(jiān)護(hù)儀(PHILIP-MP60)，持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PETCO2)。患者取截石位，消毒鋪巾后，A組靜脈給予丙帕他莫(海南長安國際制藥有限公司，批號：20100102)30 mg/kg+異丙酚2 mg/kg；B組靜脈給予芬太尼1 μg/kg+異丙酚2 mg/kg。術(shù)中注意患者體動(dòng)、吞咽、心動(dòng)過速、MAP增加值，適當(dāng)給予0.5～1.0 mg/kg異丙酚。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)、恢復(fù)時(shí)間，包括意識(shí)消失時(shí)間、睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間，及患者的一般情況包括指令下握手時(shí)間、自動(dòng)起坐時(shí)間、獨(dú)立行走時(shí)間、出院時(shí)間，以及異丙酚麻醉用量；(2)于麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后1 min(T1)、手術(shù)開始(T2)、擴(kuò)宮頸時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、術(shù)后蘇醒時(shí)(T5)時(shí)間點(diǎn)，記錄患者呼吸指標(biāo)(MAP、HR、RR)和血流動(dòng)力學(xué)變化(SpO2、PETCO2)；(3)根據(jù)疼痛視覺模擬評分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)，對鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行有效評估，其中，0分為完全無體動(dòng)，10分為操作時(shí)極度體動(dòng)，導(dǎo)致檢查無法完成。手術(shù)結(jié)束時(shí)，根據(jù)改良OAA/S法，對患者停藥后l、2、3、4、5 min時(shí)的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估；(4)觀察和比較兩組麻醉期間的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間、一般情況及異丙酚用量比較 與B組相比，A組給藥結(jié)束至意識(shí)消失時(shí)間明顯縮短，而手術(shù)結(jié)束至睜眼、定力恢復(fù)等麻醉恢復(fù)的時(shí)間間隔相對更短，異丙酚麻醉用量也明顯減少，P<0.05，但兩組在獨(dú)立行走時(shí)間、出院時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表1。

表1 兩組一般情況、麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)時(shí)間、異丙酚用量的比較(min)

2.2 兩組呼吸和血流動(dòng)力學(xué)變化比較 兩組患者基礎(chǔ)值(T0)的呼吸動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉誘導(dǎo)后l min MAP、HR、SpO2、RR和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)，兩組MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組T1、T4時(shí)PETCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1～T3呼吸和血流動(dòng)力學(xué)降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)相對較小，見表2。

表2 兩組呼吸和血流動(dòng)力學(xué)變化比較

注：*與B組比較，P<0.05；△與T0比較，P<0.05

2.3 兩組VAS評分、改良OAA/S評分比較 兩組麻醉期間VAS評分和體動(dòng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者停藥后3、4、5 min,OAA/S分值高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，麻醉期間呼吸暫停的發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果VAS評分、改良OAA/S評分比較

2.4 麻醉不良反應(yīng) 兩組頭暈、躁動(dòng)不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，惡心、嘔吐比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組麻醉不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

宮腔鏡手術(shù)是婦產(chǎn)科常見門診手術(shù)方式，術(shù)前需要進(jìn)行宮頸管擴(kuò)張，術(shù)中手術(shù)操作不同程度地牽拉、擴(kuò)張宮頸，以及手術(shù)切割電燒灼等操作，都會(huì)強(qiáng)烈刺激宮頸和宮體的神經(jīng)末梢，使患者產(chǎn)生劇痛、強(qiáng)烈不適感，從而刺激盆腔相關(guān)神經(jīng)末梢，造成患者出現(xiàn)呼吸抑制、循環(huán)系統(tǒng)抑制等相應(yīng)并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅影響手術(shù)的順利完成，還會(huì)很大程度上增加了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

異丙酚是常用的麻醉藥物，目前已廣泛用于宮腔鏡手術(shù)麻醉，具有起效迅速、代謝快、停藥后蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，但本品的鎮(zhèn)痛和抗傷害能力差，術(shù)后宮縮痛及麻醉效果不夠滿意，因此，常需要與其他鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用，以完善麻醉效果[12-14]。

鹽酸丙帕他莫為非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，是另外一種常用鎮(zhèn)痛藥品，是對乙酰氨基酚的前體藥物及選擇性中樞COX活性抑制劑，靜脈滴注后可迅速被血漿酯酶水解，釋放對酰胺基酚，從而抑制中樞和外周的環(huán)氧合酶，進(jìn)而阻斷COX-3轉(zhuǎn)化成前列腺素和白三烯，減少前列腺素、緩激肽、組胺等炎性介質(zhì)的合成和釋放，提高疼痛閾值，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，屬于外周性鎮(zhèn)痛藥物范疇，對于中等程度疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛療效，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間約為4～6 h[15-16]。其還可以減少PGE類合成，發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛功效，并且解熱作用強(qiáng)度與阿司匹林的作用效果相似。鹽酸丙帕他莫與阿片類藥物合用，可增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類藥物的用量，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，降低麻醉藥物的用藥劑量。所以，鹽酸丙帕他莫是一種良好的鎮(zhèn)痛輔助藥物，有較好的臨床應(yīng)用前景[17-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，丙帕他莫組與芬太尼組比較，異丙酚的用量明顯減少，同時(shí)，兩組手術(shù)期間的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)均不同程度下降，但丙帕他莫組較基礎(chǔ)值波動(dòng)幅度小，麻醉期間呼吸暫停發(fā)生率少，說明丙帕他莫對呼吸循環(huán)的影響較芬太尼小。同時(shí)，丙帕他莫組術(shù)中VAS疼痛評分和體動(dòng)發(fā)生率與芬太尼組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明小劑量的丙帕他莫與芬太尼可以達(dá)到相同的的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

近年來研究表明，非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的前體藥物，能夠選擇性抑制中樞前列腺素的合成和釋放，產(chǎn)生與阿片類藥物相似的鎮(zhèn)痛作用[20]。阿片類藥物通過作用于中樞阿片受體發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也伴有鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，而鹽酸丙帕他莫相對于阿片類藥物具有更好的操作性，更適用于臨床中等疼痛的手術(shù)麻醉過程，發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效[21]。鹽酸丙帕他莫作為非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物，具有胃腸道損傷、肝腎功能損傷、抑制血小板聚集等不良反應(yīng)，但是，鹽酸丙帕他莫與其他非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的作用機(jī)制存在明顯差異，由于它是選擇性抑制中樞COX-3，從而抑制前列腺素生成，所以，沒有明顯的抗炎功效，不良反應(yīng)相應(yīng)較少，對胃腸道沒有明顯影響，只有輕微血小板凝血功能影響，也不會(huì)造成嚴(yán)重的肝腎功能損傷[22]。但是，對于肝腎功能嚴(yán)重異常患者，應(yīng)慎用鹽酸丙帕他莫，并需要定期檢查肝腎功能，盡可能減少不必要的不良反應(yīng)的發(fā)生，給患者帶來更大的痛苦和負(fù)擔(dān)。

綜上所述，丙帕他莫復(fù)合異丙酚用于婦科宮腔鏡手術(shù)麻醉，具有血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、鎮(zhèn)痛效果明顯、蘇醒迅速、不良反應(yīng)少等諸多優(yōu)點(diǎn)，是無痛宮腔鏡較佳的麻醉選擇，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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