1例單純皰疹病毒性腦炎并發急性視網膜壞死病人的護理

張紅麗，雷利華，吳 妍，趙國華，徐小波

單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由單純皰疹病毒感染引起的一種急性中樞神經系統感染性疾病，預后相對差，對病人的生活質量影響較大［1］。未經治療的 HSE病死率高達70%以上。典型臨床表現為發熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、輕微的意識和人格改變、記憶喪失、偏盲、失語、共濟失調、多動（震顫、舞蹈樣動作、肌陣攣）、腦膜刺激征等；約1／3的病人出現全身性或部分性癲癇發作。此疾病病人約13.5%合并急性視網膜壞死綜合征（acute retinal necrosis syndrome，ARN）［2］。這 是 一 種 由 病毒感染（主要為水痘－帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染）引起的眼部疾病，典型表現為視網膜灶狀壞死，以視網膜動脈炎為主的視網膜血管炎，中度以上的玻璃體混濁和后期發生的視網膜脫離，以致病人失明。病人除了忍受疾病的痛苦外，心理上也飽受折磨，所以對于HSE合并ARN的病人耐心、細致的整體護理顯得尤為重要。我科2013年1月，收治1例HSE合并ARN的病人。入院時病人病情較重，經積極治療、細心護理，病人明顯好轉。現將該病人的護理要點進行闡述。

1 病例介紹

病人，男，29歲，因“發熱、記憶力減退7d”于2014年1月28日入院。入院查體：體溫38.5℃，脈搏80／min，血壓110／60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神經系統查體：病人嗜睡狀態；理解力、判斷力粗測減退；定向力、記憶力、計算力粗測明顯減退；情感淡漠，智能減低。行心電圖、心臟超聲、腹部超聲、腦電圖、腰椎穿刺腦脊液檢查，血尿便常規、生化、自身免疫抗體檢查，傳染病系列等輔助檢查。結合病史及輔助檢查結果初步診斷：單純皰疹病毒性腦炎。次日病人出現呼之不應、呼吸急促、牙關緊閉、四肢抽搐、雙眼上翻、口吐白沫，考慮繼發性癲癇，強直陣攣發作，經搶救病情趨于平穩。于2014年2月7日病人出現視物模糊、對光反射遲鈍等癥狀、體征，右眼僅有光感、左眼視力0.23。結合熒光素眼底血管造影，診斷為急性視網膜壞死綜合征。入院后給予神經內科護理常規、心電監護，觀察意識、瞳孔、肢體活動，并給予抗病毒、脫水、降顱壓、腦保護、抗癲癇、營養神經以及視網膜激光光凝（預防視網膜脫離）治療等。于2014年2月17日，病人體溫正常。神經查體：意識清楚；理解力、判斷力、定向力粗測正常；計算力、記憶力粗測稍有減退。未再出現癲癇發作。病人右眼視力0.15，左眼視力0.4。病情較入院明顯好轉。

2 護理

2.1 安全護理 病人認知功能減低、存在視力障礙，應避免病人因變換體位、下地活動等引起墜床和摔倒，予以床圍欄防護，移走病人身邊可能會損傷皮膚的物體等。嚴禁劇烈頭部運動，預防發生視網膜脫離。定時床旁巡視，保證病人人身及醫療安全。

2.2 心理指導 此類病人多是中青年人，承擔著社會和家庭的重擔。患病后難免心理焦慮、恐懼、擔憂，責任護士應經常巡視病房，與病人交流緩解壓力，給予精神安慰和鼓勵，使其輕松愉快地配合治療和護理，取得理想的治療效果。

2.3 繼發癲癇的護理 ①加床欄，發作時不強壓肢體，嚴防骨折，上下牙齒間墊牙墊，防舌咬傷，將頭偏向一側，使口腔分泌物自行流出，將下頜托起，防止因舌后墜堵塞氣管而引起窒息。②意識不清時，嚴禁經口進食，防誤吸。③治療護理盡量集中安排，減少聲、光等不良刺激，減少誘發因素。④嚴密觀察癲癇發作時癥狀及伴隨狀態、持續時間、緩解時間。⑤嚴密監測意識、瞳孔、呼吸的變化；監測心電、血壓、血氧飽和度的變化。⑥出現癲癇大發作，應立即靜脈注射地西泮注射液，在發作停止后，地西泮按每小時5mg速度用輸液泵持續泵入。但也有5%～12%的病例使用地西泮無效［3］。一旦證實無效者，應盡快改用其他方法。常用水合氯醛保留灌腸，此法起效快、吸收充分，且療效好。用量：每次用10%水合氯醛30mL～40mL，溫度：39℃～41℃。

2.4 腦疝護理 病毒性腦炎往往出現腦水腫、高顱壓，嚴重者易發生腦疝。責任護士應定時觀察意識狀態、瞳孔大小及反射情況、血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化。在發現顱內壓增高明顯或出現腦疝時，臨床表現為劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安和抽搐，甚至昏迷、兩側瞳孔不等大、呼吸不規則或停止等，要立即報告醫生。如發現上述癥狀應立即靜脈注射50%葡萄糖注射液60mL，并遵醫囑給予甘露醇等脫水治療。

2.5 用藥指導 使用激素可加重或誘發感染、精神紊亂等癥狀，為此應密切觀察輸液速度，保證用量準確；并注意觀察病人皮膚、黏膜有無出血，嘔吐物及大便顏色。有研究稱大劑量使用激素治療，會引起心動過緩或心動過速及低血鉀，為此還應密切觀察有無心律不齊，有無出現低血鉀等［4］。輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉時應嚴格掌握劑量，并按醫囑逐漸停藥，防止反跳現象及潰瘍急性出血的發生［5］。做好藥物知識宣教，告知病人藥物副反應，使其有所了解。

2.6 腰椎穿刺術后護理 ①觀察病人意識狀態，血壓、呼吸等生命體征有無異常。②觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀。③密切觀察病人穿刺部位有無滲出。④行腰椎穿刺術后，取去枕平臥位6h，防止穿刺后頭痛。叮囑病人要緩慢起身，切勿突然坐起或下床，應盡量避免頭部用力活動等，以免加重頭痛，鼓勵病人多補充液體。

2.7 預防并發癥的護理 臥床病人應加強皮膚護理，定時翻身，受壓部位定時按摩，以促進局部的血液循環，骨突處放置氣圈、海綿墊，保持受壓部位皮膚衛生，必要時使用氣墊床，預防壓瘡；加強口腔護理，清醒病人鼓勵自行漱口和咳痰，預防肺部感染。

3 討論

單純皰疹病毒性腦炎并發急性視網膜壞死綜合征病情發展迅速且危及生命，由于疾病的兇險且并發癥多，目前以對癥支持治療為主，在診治過程的每個環節，要求護士對病情的觀察要及時，尤其是意識狀態、血壓、血氧飽和度的監測，處置更要及時，以免延誤病情。同時此類病人多為中青年，對病人實施有效的心理護理，有助于緩解病人及家屬的不良情緒，提高依從性，提高病人的救治成功率，總之對病人實施個性化、規范化的綜合護理能提高病人的生存質量。

［1］ 仝秀清，毛永軍，張哲林.單純皰疹病毒性腦炎的臨床表現及預后分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10（1）：120－121.

［2］ Kanoff J，Sobrin L.New diagnosis and treatment paradigms in acute retinal necrosis［J］.Int Ophthalmol Clin，2011，51（4）：25－31.

［3］ 趙桂玲.水合氯醛灌腸治療癲癇持續狀態1例護理體會［J］.河南實用神經疾病雜志，2002，5（3）：46.

［4］ 何麗英，趙金彩，韓向真，等.大劑量甲基強的松龍在重癥胸椎管狹窄后的應用和護理［J］.河北醫藥，2008，30（1）：110－111.

［5］ 鄭捷.糖皮質激素在臨床上的準確認識與合理應用［J］.臨床皮膚科雜志，2005，34（11）：785－787.