1例冷凝集素綜合征合并胃癌病人的圍術期護理

許 寧

冷凝集素綜合征（CAS）是由于自身反應性紅細胞凝集及冷誘導因素導致慢性溶血性貧血和微循環栓塞為特征的一組疾病［1］。冷凝集素主要為IgM抗體，這種冷抗體在31℃以下時能作用于自身的紅細胞抗原而發生可逆性的紅細胞凝集。該病較罕見，目前國外文獻對進行消化道手術的冷凝集病人僅有不到10例報道，并發癥不一，多數病理為淋巴瘤，僅有1例為結（直）腸癌［2］，對冷凝集病人進行胃癌手術者尚無先例，較為罕見，無成熟經驗參考，護理工作也存在很大困難。我科于2013年5月31日收治了1例冷凝集素綜合征合并胃癌的病人，通過院內多科會診，在積極控制病人冷凝集綜合征活動情況后行全身麻醉開腹探查，粘連松解，胃癌根治加空腸造瘺術，術后予抗感染、補液、抑酸及營養支持治療，病人康復出院。現報道如下。

1 病例介紹

病人，男，54歲，3個月前因腹瀉在外院行胃鏡檢查提示：胃竇胃角低分化腺癌。病人患“冷凝集素病”8年，曾行血漿置換及應用免疫抑制劑治療，效果欠佳。病人入院后給予病室保溫，完善術前各項檢查：血紅蛋白109g／L，谷草轉氨酶及谷丙轉氨酶正常，總膽紅素／直接膽紅素25.6／10.4μmol／L。免疫球蛋白3項：IgM 5.0g／L，C30.753g／L，C40.002g／L。抗人球蛋白試驗：Coombs’（＋），IgM（＋），C3（＋＋＋＋），IgA（－），IgG（－）。血清免疫固定電泳：IgM－k（＋），余（－）。冷凝集素滴度：37℃無活性，25℃（室溫）為1∶32，4℃為1∶2 048，d－l抗體試驗（＋）。2013年6月7日起予留可然（苯丁酸氮芥片）2 mg口服控制病情。病人于2013年6月18日在全身麻醉下行開腹胃癌根治加空腸造瘺術，術后帶胃管、中心靜脈導管、空腸造瘺管、腹腔引流管及尿管各1根安返病室，予控制室溫，并加溫輸液。2013年6月20日病人發熱38.5℃，予溫水擦浴，避免冰袋刺激觸發冷凝，之后體溫可降至正常。給予腸內營養粉空腸造瘺加溫泵入，逐步過渡到全腸內營養。2012年6月26日復查各項生化指標基本同術前，病情穩定，遂保留空腸造瘺管出院。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 病人因患“冷凝集綜合征”已8年，胃癌的診斷無疑對病人是雪上加霜，病人對疾病治愈抱有很大希望。但面對兩種疾病同時存在給手術帶來的難度也心存焦慮、緊張的情緒。為此，護士應積極、熱情的對待病人，術前講解手術的必要性以及多科協作給手術帶來的較高安全性，讓病人及家屬充滿信心，擺脫負面情緒，積極配合治療。

2.1.2 用藥護理 病人術前口服留可然（苯丁酸氮芥片）控制病情，囑病人按時服藥，不可擅自停藥，做到發藥到口。

2.1.3 營養護理 遵醫囑每天給予腸內營養粉劑口服，增強營養，定期監測營養各項指標，完善術前各項檢查，擇期手術。

2.1.4 術前準備 除常規術前準備外，通知手術室提前將室溫調整在29℃～30℃，濕度50%。手術室病人手術時間安排為清晨第1臺（08：00）以減少等候時間，在熱風溫毯覆蓋下由病房轉運至手術室。

2.2 術中護理

2.2.1 體溫監測 術中用溫度傳感器行實時體溫監測。麻醉科將所有靜脈液體予37℃～38℃溫浴處理后，再行輸注。

2.2.2 科室配合 輸血科專用溫浴設備待命，若有輸血需要，可在15min內將4℃紅細胞升至30℃。

2.3 術后護理

2.3.1 保溫護理 利用空調和電暖氣將室溫控制在28℃～30℃，用溫毯或棉被為病人保溫。

2.3.2 生命體征的監測 監測生命體征尤其是體溫的變化。2 h測量1次生命體征并準確記錄。密切觀察病人皮膚顏色的變化，住院期間，病人無指端發紺，口唇及耳郭青紫的癥狀出現。2013年6月20日病人發熱38.5℃，未用冰袋物理降溫，以防冰袋刺激觸發冷凝，予溫水擦浴，之后體溫可降至正常。

2.3.3 加溫輸液 靜脈輸液時，在不影響藥效的情況下本研究將輸液管路進行加溫，即將距穿刺部位7cm處的輸液管放置在37℃左右的溫水盆中，使管道內的液體溫暖地輸注到病人體內［3］。

2.3.4 尿液觀察 冷凝集病人暴露于低溫環境時主要的并發癥是溶血和由溶血引起的急性腎衰竭［4］，因此要保持尿管的通暢，密切觀察病人尿色的變化。病人術后尿色清亮，呈淡黃色，無腰背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快及尿色改變，無溶血反應出現。

2.3.5 血標本采集 為保證采集的血樣不會凝血并能得到準確的結果，靜脈抽取的檢驗標本從體內抽取后應立即將試管放入事先準備好的保溫杯中（保溫杯中盛有37℃的溫水）并立即送檢［5］。

2.3.6 胃腸營養的護理 待病人排氣后，給予腸內營養序貫治療。術后第2天給予氨基酸型營養粉（維沃）40.2g＋水150 mL以20mL／h空腸營養管泵入。使用加熱棒將胃腸營養泵袋管路加熱至37℃，泵入過程中觀察病人有無腹脹，腹痛等不適癥狀的出現。術后第5天空腸造瘺給予維沃500mL、短肽類營養液（百普力）500mL，泵速50mL／h，且病人可少量飲水。行胃腸營養時，除妥善固定管路外，給營養液前、中、后用20mL溫水沖洗造瘺管，保證空腸造瘺管的通暢。術后第4天病人造瘺管沖洗時阻力較大，使用碳酸型飲料進行沖管，通管效果顯著。

2.3.7 嚴格無菌操作，預防導管相關性感染 正規7步洗手法洗手，嚴格執行手衛生，嚴格遵守無菌技術。①中心靜脈置管的護理。輸液管路24h必須更換，使用無菌敷料固定好插管防止滑脫，病人穿刺部位無紅、腫、熱、痛，給予1周更換2次貼膜，防止深靜脈感染。②肺部護理。遵醫囑給予病人生理鹽水4mL＋愛全樂2mL霧化吸入，每日2次，并協助病人叩背咳痰，防止肺部感染。③引流管的護理。每天更換引流袋，更換時嚴格無菌操作，避免管路感染。病人留置尿管期間，每日給予清潔尿道口2次，防止泌尿系感染。

2.3.8 出院宣教 ①注意保溫：在室外活動尤其是寒冷季節，要注意多穿衣服，戴手套、穿棉鞋、戴耳套、口罩等。②按時服藥：出院后一定要定時定量口服留可然，不可擅自停藥或減量。③觀察尿色：在家時要密切觀察尿色的變化，若顏色變成醬油色，提示可能出現溶血反應，應立即就診。④造瘺管的護理：病人保留空腸造瘺管，囑病人妥善固定管路，并定時沖洗，保持管路的通暢。⑤定期復查：定期復查血常規，肝腎功能及冷凝集素綜合征的相關指標。

［1］ 張之南，楊天楹，郝玉書.血液病學（上冊）［M］.北京：人民衛生出版社，2003：569－578.

［2］ Bedrosian CL，Simel DL.Cold hemagglutinin disease in the operating room［J］.South Med J，1987，80：466－471.

［3］ 王紅艷，王藝兵.冷凝集素綜合征病人的觀察及護理［J］.護士進修雜志，2007，22（7）：628－629.

［4］ 宋玲，羅琦，王桂清.1例冷凝集陽性病人體外循環下心臟直視手術的配合［J］.中華護理雜志，2001，36（3）：219.

［5］ 熊超秀，鄭玉強.正確判斷冷凝集索引起假陽性反應［J］.檢驗醫學與臨床，2006，3（2）：63－65.