我國(guó)護(hù)理本科生實(shí)踐教學(xué)方法的研究進(jìn)展

洪 素，李秋潔，呂冬梅，劉雪松，吳燕妮

護(hù)理實(shí)踐教學(xué)是護(hù)理專業(yè)學(xué)生通過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)之后，在臨床帶教老師的指導(dǎo)下，參與臨床實(shí)踐活動(dòng)，驗(yàn)證、鞏固、深化所學(xué)理論知識(shí)的過程，是護(hù)理教育的一個(gè)重要組成部分。實(shí)踐教學(xué)是學(xué)生理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，獲得高水平獨(dú)立思考和臨床技能的學(xué)習(xí)階段，對(duì)學(xué)生的職業(yè)化、社會(huì)化發(fā)展有著極其重要的作用。如何使學(xué)生在掌握臨床知識(shí)和技能的同時(shí)全面提升個(gè)人素質(zhì)，是護(hù)理臨床教育者需要思考的問題。本文對(duì)我國(guó)護(hù)理本科生實(shí)踐教學(xué)方法進(jìn)行總結(jié)，旨在為護(hù)理教育者們提供借鑒。

1 臨床路徑教學(xué)法

臨床路徑（clinical pathway，CP）是由臨床醫(yī)師、護(hù)士及支持臨床醫(yī)療服務(wù)的各專業(yè)技術(shù)人員共同合作為服務(wù)對(duì)象制定的標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理工作模式，也是一種新的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理法。臨床路徑教學(xué)法是借鑒臨床路徑的理念組織臨床教學(xué)，按照各學(xué)校教學(xué)大綱要求、結(jié)合科室的特點(diǎn)、護(hù)生需求、臨床病例及相關(guān)文獻(xiàn)編制臨床帶教路徑表，包括實(shí)習(xí)內(nèi)容與目標(biāo)、教學(xué)活動(dòng)、教學(xué)評(píng)估等。同傳統(tǒng)教學(xué)法相比，臨床路徑教學(xué)法能有效規(guī)范臨床帶教行為，使教學(xué)程序標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，避免了帶教過程的隨意性，保證了各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)的有效落實(shí)，從而提高了帶教管理的有效性［1，2］。需要注意的是，臨床路徑教學(xué)法在實(shí)施過程中不可避免地會(huì)產(chǎn)生變異，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異因素，采取有效的應(yīng)對(duì)措施，對(duì)教學(xué)質(zhì)量的影響是至關(guān)重要的［3］。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）又稱模擬病人 （simulated patient）或 病 人 指 導(dǎo) 者 （patient instructor），是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥病人，經(jīng)過培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能［4，5］。SP教學(xué)法克服了傳統(tǒng)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中機(jī)械、呆板的訓(xùn)練，通過SP為學(xué)生設(shè)置情景、與學(xué)生交流互動(dòng)，以直觀、形象的方式激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，因此近年來SP在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用逐年上升。SP在實(shí)踐教學(xué)中的作用體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①SP可以減少學(xué)生頻繁臨床見習(xí)對(duì)病人的干擾，解決了病人就醫(yī)與醫(yī)學(xué)教育之間的矛盾。②培養(yǎng)學(xué)生的人文素質(zhì)，提高了學(xué)生溝通能力、臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力。③用于成績(jī)考核，提高了臨床考核的準(zhǔn)確性、可比性、客觀性和公正性，并且能夠評(píng)價(jià)許多筆試不能評(píng)價(jià)的技能，如與病人的交流和溝通技巧、臨床判斷能力、護(hù)理體檢手法等［6，7］。但是，由于SP表現(xiàn)的是病人的臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查而非臨床護(hù)理，因此限制了SP在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用。

3 基于問題的學(xué)習(xí)

基于問題的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL），也稱為“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”。PBL是將問題作為基本因素，將課程內(nèi)容相互聯(lián)系起來，讓學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)過程，學(xué)生小組討論和教師引導(dǎo)是教學(xué)的主要形式，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力［8］。近年來，國(guó)內(nèi)引進(jìn)PBL教學(xué)法的護(hù)理院校逐漸增多，在基礎(chǔ)課、專業(yè)課、實(shí)驗(yàn)課以及臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用。研究顯示，同傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法的教學(xué)效果更好，提高了學(xué)生的理論和技能水平，有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)［9，10］。PBL教學(xué)法也存在一些局限性：PBL的課程容量小，學(xué)生可能會(huì)將注意力集中在解決問題的過程而忽略了學(xué)習(xí)目標(biāo)本身；PBL要求學(xué)生自己去探索問題的答案，同傳統(tǒng)教學(xué)相比，學(xué)生要花費(fèi)更多的時(shí)間來解決問題。同時(shí)，由于取消了教師的系統(tǒng)講授，不利于學(xué)生掌握完整的醫(yī)學(xué)基本理論，可能會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)知識(shí)欠扎實(shí)［11］。

4 情景教學(xué)法

情境教學(xué)法是指在教學(xué)過程中為了達(dá)到既定的教學(xué)目標(biāo)，從教學(xué)需要出發(fā)，運(yùn)用多學(xué)科多領(lǐng)域的知識(shí)和社會(huì)信息與相應(yīng)的教學(xué)手段相結(jié)合，創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相適應(yīng)的具體場(chǎng)景或氛圍，從而引起學(xué)生的情感體驗(yàn)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效率［12］。情境教學(xué)法通過形象、生動(dòng)、具體的多媒體情境、實(shí)驗(yàn)情境、模擬情境等教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)，把課堂知識(shí)簡(jiǎn)單的講授轉(zhuǎn)變?yōu)樯鷦?dòng)的實(shí)際演繹，讓學(xué)生參與到課程中來，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性［13］。研究證實(shí)，情景模擬較單項(xiàng)技術(shù)操作更具挑戰(zhàn)性，更接近臨床實(shí)踐［14］。此外，由于情境教學(xué)法要求教師在課程開始前設(shè)計(jì)相關(guān)案例，需要收集更多的素材等，增加了備課的難度，同時(shí)也調(diào)動(dòng)了教師的積極性，促使教師不斷學(xué)習(xí)。

5 案例教學(xué)法

案例教學(xué)法于20世紀(jì)初由哈佛大學(xué)創(chuàng)建并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，是指在臨床教師指導(dǎo)下就涵蓋某一主題知識(shí)點(diǎn)的典型案例，組織醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和討論的一種教學(xué)方法［15］。案例教學(xué)法用生動(dòng)形象的案例陳述抽象的理論，縮短了教學(xué)情境與現(xiàn)實(shí)生活情境的差距，縮短了護(hù)理理論知識(shí)與臨床實(shí)踐之間的差距，使學(xué)生在感同身受中掌握了知識(shí)，利于知識(shí)的掌握和記憶。案例的設(shè)計(jì)要考慮教學(xué)目標(biāo)選擇合適的內(nèi)容，將案例多重劇情化且情境符合現(xiàn)實(shí)與邏輯、生動(dòng)化及臨床化，具有趣味性，能夠引起學(xué)生的興趣；可供搜尋資料和充分討論，即具有可辯性和啟發(fā)性［16－18］。案例教學(xué)法的運(yùn)用仍存在一些問題，如案例缺乏，滿足不了教學(xué)需要［19］；將案例教學(xué)法混同于舉例教學(xué)法［20］；學(xué)生的討論可能會(huì)流于形式。因此，為了更好地讓案例教學(xué)法融入護(hù)理教學(xué)中，要發(fā)展適合我國(guó)護(hù)理專業(yè)的案例，形成案例庫(kù)，并發(fā)展合適的課程評(píng)價(jià)方法［21］。

6 循證護(hù)理教學(xué)法

循證護(hù)理（evidence based nursing，EBN）是指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和意愿，制訂出適合病人實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，提供相應(yīng)的護(hù)理措施［22］。循證護(hù)理教學(xué)法是將循證護(hù)理理論應(yīng)用于臨床教學(xué)，指導(dǎo)護(hù)生通過檢索和查閱各種資料獲得循證依據(jù)，解決教學(xué)重點(diǎn)問題；使學(xué)生在資料的收集、整理、歸納的過程中加深對(duì)臨床護(hù)理知識(shí)的理解，并能將臨床證據(jù)運(yùn)用于臨床護(hù)理實(shí)踐［23］。循證護(hù)理教學(xué)法可以培養(yǎng)學(xué)生循證護(hù)理的能力，是有效提高學(xué)生評(píng)判性思維能力和臨床護(hù)理能力的教學(xué)模式［24］。國(guó)內(nèi)循證護(hù)理正處于教育和嘗試應(yīng)用階段，因此，尚存在一些問題，如實(shí)踐中所搜集的證據(jù)等級(jí)都較低、護(hù)理人員大多不懂得如何進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)等［25］。

7 導(dǎo)師制教學(xué)法

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是一名護(hù)生由不同的專科帶教老師帶教，整個(gè)帶教過程表現(xiàn)出分散性和不連貫性，實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)也是被動(dòng)的［26］。導(dǎo)師教學(xué)法是指在臨床護(hù)理教學(xué)中，導(dǎo)師擔(dān)任學(xué)生在一個(gè)專科實(shí)習(xí)的指導(dǎo)教師，由導(dǎo)師對(duì)學(xué)生因材施教，根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和適應(yīng)能力制訂教學(xué)計(jì)劃，最大限度地發(fā)揮個(gè)人潛能［27］。但是，有研究顯示導(dǎo)師工作太忙或?qū)W生缺乏主動(dòng)性，使得導(dǎo)師對(duì)學(xué)生現(xiàn)有的幫助與學(xué)生對(duì)導(dǎo)師的需求尚有一定差距［28］。每名導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)生的數(shù)量可根據(jù)具體情況適當(dāng)?shù)脑黾樱荒馨才胚^多，否則因材施教、個(gè)別指導(dǎo)的教育模式就無法體現(xiàn)［29］。為了進(jìn)一步推行導(dǎo)師制的實(shí)施，可以進(jìn)行如下改進(jìn)：導(dǎo)師與學(xué)生加強(qiáng)聯(lián)系，增進(jìn)溝通；明確導(dǎo)師的責(zé)、權(quán)、利，建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制；實(shí)行學(xué)生導(dǎo)師互評(píng)體制；建立健全導(dǎo)師培訓(xùn)制度，規(guī)范導(dǎo)師制的管理［28］。

8 基于團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式

基于團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式（team based learning，TBL）是在PBL教學(xué)方法基礎(chǔ)上發(fā)展而來［30］，它既注重培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和知識(shí)應(yīng)用的能力，又能克服PBL教學(xué)模式的一些固有缺點(diǎn)［31］。TBL一般分3個(gè)階段，即學(xué)生自學(xué)階段、小組討論學(xué)習(xí)階段、知識(shí)應(yīng)用的訓(xùn)練階段及教師進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)［32］。經(jīng)過3個(gè)階段的學(xué)習(xí)，護(hù)生不僅能夠提高團(tuán)隊(duì)的合作精神，建立良好的人際關(guān)系，而且能夠有意識(shí)地培養(yǎng)和增強(qiáng)臨床思維意識(shí)，提高分析、解決臨床問題的能力。盡管TBL模式在教學(xué)中具有獨(dú)特而明顯的優(yōu)勢(shì)，但并不適用所有教學(xué)內(nèi)容，即使同一門課程也不是所有內(nèi)容都適合，因此要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法［33］。

9 其他

除上述目前在我國(guó)應(yīng)用較多的實(shí)踐教學(xué)方法外，尚有一些方法也在臨床教學(xué)中探索應(yīng)用。微格教學(xué)法是指在有限的時(shí)間和空間內(nèi)利用現(xiàn)代的錄音、錄像等設(shè)備，幫助被培訓(xùn)者訓(xùn)練某一技能技巧的教學(xué)方法，具有訓(xùn)練課題微型化、技能動(dòng)作規(guī)范化、記錄過程聲像化、觀摩評(píng)價(jià)及時(shí)化的特點(diǎn)［34］。護(hù)生主導(dǎo)式護(hù)理教學(xué)查房使護(hù)生深入到查房的每一環(huán)節(jié)，掌握查房程序，既鞏固了護(hù)生的理論知識(shí)，又豐富了臨床經(jīng)驗(yàn)［35］。此外，同步式教學(xué)模式、三明治教學(xué)法等也收到了良好的教學(xué)效果。臨床實(shí)踐教學(xué)是護(hù)理教育最重要的組成部分，對(duì)護(hù)生的角色轉(zhuǎn)變甚至整個(gè)職業(yè)生涯都會(huì)產(chǎn)生極大影響，因此筆者建議在臨床實(shí)踐教學(xué)中要強(qiáng)調(diào)以護(hù)生為主體，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，將多種實(shí)踐教學(xué)方式相結(jié)合，注重培養(yǎng)護(hù)生臨床思維能力及創(chuàng)造性思維能力，以達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)實(shí)用型護(hù)理人才的目的。

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